Interview- Peter Harper | Dr, Consultant Medical Oncologist
Η μείωση της βλάβης ως πολιτική για τη διαχείριση του καπνίσματος
Τις τελευταίες δεκαετίες αποδείχθηκε ότι οι όποιες προσεγγίσεις διακοπής ή ελέγχου του καπνίσματος, δεν έχουν υπάρξει αποτελεσματικές» τονίζει ο Καθηγητής Peter Harper, και μας εξηγεί με ποιον τρόπο ο ΠΟΥ θα μπορούσε να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην απομάκρυνση των καπνιστών από τα παραδοσιακά τσιγάρα, αναγνωρίζοντας ότι τα εναλλακτικά προϊόντα νικοτίνης μπορούν να αποτελέσουν πολύ καλύτερη εναλλακτική λύση. Με αφορμή την πανδημία εξηγεί επίσης γιατί οι επιστημονικές ομάδες πρέπει να έχουν θέση στο τραπέζι των αποφάσεων σε θέματα δημόσιας υγείας.
Συνέντευξη: Κοσμάς Ζακυνθινός
Κύριε Harper, μιλάμε τελευταία πολύ για τη μείωση της βλάβης από το κάπνισμα. Σε ποιες άλλες εξαρτήσεις ή ασθένειες έχει εφαρμοστεί ο όρος «μείωση της βλάβης» και με τι αποτελέσματα;
Η μείωση της βλάβης είναι ένας σχετικά νέος όρος σε μια ήδη υπάρχουσα συνθήκη. Στόχο έχει να ελαχιστοποιήσει τις βλάβες που προκαλούν στον άνθρωπο οι όποιες ανθυγιεινές και επιβλαβείς συνήθειες. Ο γενικός όρος εισήχθη στη διάρκεια της παγκόσμιας πανδημίας του AIDS, δηλαδή στα μέσα της δεκαετίας του ’80, προκειμένου να περιγράψει ένα σύνολο πρακτικών για τη μείωση της μετάδοσης του HIV, όπως η δωρεάν διάθεση αποστειρωμένων συριγγών στους χρήστες ναρκωτικών, που δεν μπορούσαν να ελέγξουν τον εθισμό τους. Αυτές οι στρατηγικές, είχαν ως αποτέλεσμα χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης του ιού HIV στους χρήστες ναρκωτικών παγκοσμίως.
Αν και εμφανίστηκε για πρώτη φορά στο πλαίσιο αυτό, η μείωση των βλαβών έχει εφαρμογή σε πολλές πτυχές της καθημερινής ζωής. Μερικά παραδείγματα είναι η χρήση αντηλιακών, οι ζώνες ασφαλείας και οι αερόσακοι στα ΙΧ, υποκατάστατα ζάχαρης, προφυλακτικά κ.λπ.
Έχετε παραδείγματα χωρών που έχουν εφαρμόσει μείωση της βλάβης στο κάπνισμα; Είχαν καλά αποτελέσματα;
Ολοένα και αυξανόμενος αριθμός χωρών αναγνωρίζει σήμερα το όφελος που έχουν οι εναλλακτικές λύσεις έναντι του παραδοσιακού καπνίσματος.
Το Ηνωμένο Βασίλειο ήταν μια από τις πρώτες χώρες που υιοθέτησε την στρατηγική για τη μείωση της βλάβης που προκαλεί ο καπνός. Κυβερνητικοί Οργανισμοί Υγείας ενθαρρύνουν ενεργά τους ανθρώπους, που δεν σταματούν το τσιγάρο, να στραφούν στο ηλεκτρονικό τσιγάρο. Το γεγονός αυτό συνέβαλε στη μείωση των ποσοστών του παραδοσιακού καπνίσματος (καιόμενου τσιγάρου) από 18% το 2014 σε 14% το 2019. Άλλες χώρες, όπως η Νέα Ζηλανδία και η Ελλάδα, έχουν πλέον ενσωματώσει τη μείωση των βλαβών στα σχέδια ελέγχου του καπνίσματος.
Το πλέον αξιοσημείωτο παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση της Σουηδίας. Η Σουηδία ήταν η μόνη χώρα στην Ευρώπη που δεν απαγόρευσε το snus (μασώμενος καπνός). Σήμερα, η Σουηδία έχει το χαμηλότερο ποσοστό καπνίσματος από οποιασδήποτε ανεπτυγμένη χώρα, παράλληλα με τα χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας που σχετίζονται με τον καπνό στους άνδρες της ΕΕ.
Για να εφαρμοστεί η μείωση της βλάβης στους καπνιστές θα πρέπει αποδεδειγμένα να υπάρχουν καπνικά προϊόντα λιγότερο βλαβερά από τα τσιγάρα. Σας πείθει η ρητορική των καπνοβιομηχανιών;
Είμαι πεπεισμένος από τα θετικά δεδομένα της επιστημονικής κοινότητας. Η διακοπή του καπνίσματος ήταν και θα είναι πάντα η καλύτερη προσέγγιση για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης ασθενειών που σχετίζονται με το κάπνισμα. Όμως, ως γιατρός, ογκολόγος, μολονότι βλέπω πολλούς ασθενείς που είναι αρκετά άρρωστοι, πολλοί από αυτούς εξακολουθούν να μην μπορούν να το σταματήσουν. Για αυτούς λοιπόν, απαιτούνται περισσότερες δράσεις.
Τα εναλλακτικά προϊόντα που δεν καίνε τον καπνό παράγουν πολύ χαμηλότερα επίπεδα καρκινογόνων ουσιών σε σύγκριση με τα παραδοσιακά τσιγάρα. Τα επιστημονικά δεδομένα που παρουσιάζει η καπνοβιομηχανία φαίνονται αρκετά ικανοποιητικά. Ωστόσο, υπάρχουν ρυθμιστικοί φορείς, όπως ο FDA των ΗΠΑ, που αρχίζουν να αξιολογούν τα επιστημονικά δεδομένα για αυτά τα προϊόντα. Μεγάλος αριθμός κατασκευαστών ηλεκτρονικών τσιγάρων υπέβαλαν τα στοιχεία τους τον Σεπτέμβριο. Πιθανότατα θα αρχίσουμε να βλέπουμε το αποτέλεσμα των αξιολογήσεων τον επόμενο χρόνο. Επιπρόσθετα, σε ορισμένα προϊόντα μετά από εμπεριστατωμένη επιστημονική αξιολόγηση, επιτρέπεται να πωλούνται στις ΗΠΑ με αξιώσεις μειωμένου κινδύνου (snus) ή αξιώσεις μειωμένης έκθεσης (IQOS, το θερμαινόμενο προϊόν της Philip Morris). Πρόκειται για αποδεικτικά στοιχεία, που κατόπιν αξιολόγησης με έπεισαν.
Αν υποθέσουμε πως εφαρμόζουμε μείωση της βλάβης στο κάπνισμα και όντως έχουμε λιγότερο βλαβερά προϊόντα. Ποια είναι τα επόμενα βήματα; Τι πρέπει να γίνει στην πράξη;
Υπάρχει ανάγκη για κατεπείγουσα ρύθμιση των προτύπων που αφορούν αυτά τα προϊόντα, σε όλο τον κόσμο. Αυτήν τη στιγμή, ορισμένες χώρες τα απαγορεύουν, άλλες προχωρούν σε σχετικές μεταρρυθμίσεις, όπως συμβαίνει και με τα τσιγάρα, ενώ άλλες διαφοροποιούν αυτά τα προϊόντα, ως προϊόντα υψηλού κινδύνου. Αυτό σημαίνει ότι δεν έχουν όλοι την ίδια πρόσβαση στα λιγότερο επιβλαβή προϊόντα, γεγονός που είναι λάθος. Προφανώς, γι’ αυτά τα προϊόντα πρέπει να υπάρξει ρυθμιστικό πλαίσιο… πρέπει να διασφαλίσουμε ότι αυτά τα προϊόντα διατίθενται στην αγορά και μπορούν να έχουν πρόσβαση οι ενήλικες καταναλωτές. Επίσης, πρέπει να διασφαλίσουμε ότι οι καταναλωτές αγοράζουν προϊόντα υψηλής ποιότητας, τα οποία συμμορφώνονται με τα πρότυπα ασφάλειας. Όμως, πρέπει να διαφοροποιήσουμε αυτά τα προϊόντα από τα πιο επιβλαβή καιόμενα προϊόντα, να ενθαρρύνουμε τους καπνιστές που δεν σταματούν το τσιγάρο να κάνουν μετάβαση.
Αλλά μετά την κυκλοφορία αυτών των προϊόντων, οι αρχές δημόσιας υγείας πρέπει να παρακολουθούν την ορθή χρήση αυτών των προϊόντων. Να διασφαλίζουν ότι διατίθενται στην αγορά με τρόπο που μεγιστοποιεί το όφελος. Δηλαδή, τον αριθμό των καπνιστών που σταματούν το τσιγάρο, ενώ ταυτόχρονα θα ελαχιστοποιούν τον αριθμό των μη καπνιστών που αρχίζουν να χρησιμοποιούν αυτά τα προϊόντα.
Γιατί ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, η Ευρωπαϊκή Ένωση και οι περισσότερες Πανευρωπαϊκές Ιατρικές Εταιρείες απορρίπτουν τη στρατηγική μείωσης της βλάβης; Είναι ρεαλιστική η προσέγγιση ή δεν υπάρχει άλλη λύση εκτός από την διακοπή;
Παρόλο που ο ΠΟΥ και η FCTC, περιλαμβάνει τη μείωση της βλάβης του καπνού στον ορισμό τους για τον έλεγχο του καπνού, το Βασικό Εγχειρίδιο της ΠΟΥ στον Κανονισμό για τον Καπνό αναφέρει:
«Οι μορφές προϊόντων καπνού μπορούν να διαφέρουν σημαντικά σε σχέση με την ελκυστικότητα, τον εθισμό και την τοξικότητα τους. Αυτές οι διαφορές μπορεί να οδηγήσουν σε μεγαλύτερο ή μικρότερο προφίλ κινδύνου μεταξύ αυτών των προϊόντων, τα οποία θα μπορούσαν να έχουν επιπτώσεις στην ανθρώπινη υγεία».
Το Κανονιστικό Πλαίσιο για τον Έλεγχο του Καπνού (FCTC), έχει υιοθετήσει ενεργά την προσέγγιση «Quit or Die», δηλαδή «ή το κόβεις ή καταλήγεις».
Παρά τις σημαντικές επιτυχίες τις τελευταίες δεκαετίες, τα ισχύοντα μέτρα ελέγχου του καπνού δεν έχουν εξαλείψει το κάπνισμα. Αντίθετα, σύμφωνα με τα δεδομένα, ο ΠΟΥ προβλέπει ότι θα εξακολουθούν να υπάρχουν περισσότερα από 1 δισεκατομμύριο άτομα που καπνίζουν παραδοσιακά τσιγάρα έως το 2025.
Σαφώς, αν λάβουμε υπόψη τον ορισμό τους για τον «έλεγχο του καπνού» –που σημαίνει «σειρά στρατηγικών για τη μείωση των βλαβών που στοχεύουν στη βελτίωση της υγείας ενός πληθυσμού, εξαλείφοντας ή μειώνοντας την κατανάλωση προϊόντων καπνού, αλλά και την έκθεση στον καπνό»– ο ΠΟΥ θα μπορούσε να διαδραματίσει καθοριστικό ρόλο στην απομάκρυνση των καπνιστών από τα παραδοσιακά τσιγάρα, αναγνωρίζοντας ότι τα εναλλακτικά προϊόντα νικοτίνης μπορούν να αποτελέσουν πολύ καλύτερη εναλλακτική λύση σε σχέση με τα τσιγάρα. Τις τελευταίες δεκαετίες αποδείχθηκε ότι οι όποιες προσεγγίσεις διακοπής ή ελέγχου του καπνίσματος, δεν έχουν υπάρξει αποτελεσματικές. Αυτό που χρειαζόμαστε πλέον είναι μια επιστημονική, ρεαλιστική προσέγγιση για τη μείωση του αριθμού των καπνιστών παγκοσμίως. Πρέπει να συνεχίσουμε να εμποδίζουμε τους μη καπνιστές να ξεκινήσουν το τσιγάρο, πρέπει να μεγιστοποιήσουμε τον αριθμό των καπνιστών που σταμάτησαν εντελώς το κάπνισμα, αλλά πρέπει επίσης να υιοθετήσουμε και να εφαρμόσουμε στρατηγικές μείωσης της βλάβης για να μειώσουμε το κάπνισμα.
Η Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής αλλά και η αρμόδια Επίτροπος Υγείας αναφέρονται συχνά στο Πανευρωπαϊκό Σχέδιο ∆ράσης εναντίον του Καρκίνου. Πιστεύετε πως η μείωση της βλάβης στο κάπνισμα μπορεί να παίξει ρόλο στην πρόληψη του καρκίνου;
Η μείωση της βλάβης πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του σχεδίου πρόληψης για τον καρκίνο, αλλά όχι μόνο για τον καπνό. Γνωρίζουμε ότι οι επιλογές ανθυγιεινού τρόπου ζωής αποτελούν την κύρια αιτία εμφάνισης πολλών μορφών καρκίνου σήμερα (κάπνισμα, αλκοόλ, διατροφή, άσκηση, συνευρέσεις δίχως προφυλάξεις κ.λπ.).
Όμως, η αλλαγή συμπεριφοράς είναι δύσκολη. Ως εκ τούτου, πρέπει να αποδεχθούμε ότι πολλοί άνθρωποι δεν θα αλλάξουν τη συμπεριφορά τους. Πρέπει να βρεθούν νέοι τρόποι προκειμένου να μετριάσουν μέρος του κινδύνου που σχετίζεται με αυτές τις συμπεριφορές.
Γνωρίζουμε ότι όσο μεγαλύτερη είναι η έκθεση σε καρκινογόνες ουσίες, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.
Επομένως, για τους καπνιστές, η διακοπή είναι η καλύτερη επιλογή. Εξαλείφετε η έκθεση στις καρκινογόνες ουσίες από τον καπνό του τσιγάρου. Για τους καπνιστές που δεν μπορούν να σταματήσουν, η χρήση προϊόντων που αποδεικνύεται ότι μειώνουν την έκθεση τους σε καρκινογόνες ουσίες, θα μπορούσε να είναι μια επιλογή.
Σήμερα, υπάρχουν προϊόντα που αποδεικνύουν ότι εκπέμπουν πολύ χαμηλότερα επίπεδα καρκινογόνων ουσιών σε σχέση με τα τσιγάρα, όπως και όταν ένας καπνιστής τα επιλέγει εκτίθεται σε χαμηλότερα επίπεδα τοξικών ουσιών. Αυτός ο τύπος αποδεικτικών στοιχείων θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την ενσωμάτωση της μείωσης της βλάβης από τον καπνό στο Πανευρωπαϊκό Σχέδιο Δράσης για τον Καρκίνο, μαζί με άλλες πρωτοβουλίες για τη μείωση των βλαβών.
Ποιες επιλογές έχει ένας ιατρός στο δίλημμα «πως θα χειριστεί όσους συνεχίζουν να καπνίζουν μετά από πολλές προσπάθειες διακοπής»; Τι συμβουλές θα δίνατε στους νέους συναδέλφους σας για το πώς θα χειριστούν μία τέτοια περίπτωση;
Σαφώς, όπως έχω ήδη τονίσει, η διακοπή του καπνίσματος είναι η καλύτερη επιλογή και πρέπει πάντα η σύσταση που πρέπει εμείς ως γιατροί να δίνουμε στους ασθενείς μας. Όμως, από την εμπειρία μου ως γιατρός και για την καλύτερη υποστήριξη των ασθενών μας, πρέπει να βρούμε μια ισορροπία μεταξύ της ελευθερίας των ασθενών μας να επιλέγουν ανθυγιεινές συμπεριφορές, καθώς και στην επίμονη εστίαση για παροχή «καλύτερης φροντίδας». Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι πρέπει να διασφαλίσουμε ότι οι ασθενείς μας έχουν τις πληροφορίες σχετικά με τους κινδύνους του καπνίσματος, τους τρόπους διακοπής, καθώς και τα οφέλη. Μαζί με ψυχολογική και διατροφική υποστήριξη, μπορούμε να βοηθήσουμε τους ασθενείς να απομακρυνθούν για πάντα από το τσιγάρο, αλλά και να αλλάξουν προσέγγιση, υιοθετώντας έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής γενικά.
Πρακτικά, αυτό σημαίνει επίσης ότι πρέπει να αποδεχτούμε ότι ορισμένοι καπνιστές δεν θα σταματήσουν το τσιγάρο. Γι’ αυτούς τους καπνιστές τα εναλλακτικά προϊόντα που εμπεριέχουν νικοτίνη με πολύ λιγότερο επιβλαβή τρόπο από ότι τα τσιγάρα, μπορεί να είναι η λογική προσέγγιση για τη μείωση της βλάβης του καπνίσματος.
Είδαμε ότι στη διάρκεια της πανδημίας η Πολιτεία άρχισε να ακούει τους ειδικούς. Ποιος θα μπορούσε να είναι ο ρόλος της ιατρικής κοινότητας στις αποφάσεις που λαμβάνονται από τους πολιτικούς στα ζητήματα υγείας;
Η παγκόσμια πανδημία –που προκαλεί COVID-19– αποτελεί στην πραγματικότητα ένα εξαιρετικό παράδειγμα του πόσο σημαντικό είναι οι υπεύθυνοι λήψης αποφάσεων να περιλαμβάνουν τη συμβολή των εμπειρογνωμόνων, από διάφορους κλάδους, όταν ασκούν πολιτική. Πιστεύω ακράδαντα ότι οι επιστημονικές ομάδες πρέπει να έχουν θέση και ακρόαση σε όλες τις διαδικασίες λήψης αποφάσεων που σχετίζονται με θέματα δημόσιας υγείας. Εμείς οι γιατροί κατανοούμε καλύτερα την κλινική πραγματικότητα και τις προκλήσεις για την δημόσια υγεία.
Αυτό σημαίνει επίσης ότι οι επιστημονικές ομάδες πρέπει να ευθυγραμμιστούν και να μιλήσουν με μία «φωνή» σχετικά με τις καλύτερες προσεγγίσεις που σχετίζονται με θέματα δημόσιας υγείας.
Για να το επιτύχουμε αυτό πρέπει να έχουμε μια διαρκή συζήτηση που να περιλαμβάνει όλους τους ιατρικούς κλάδους, για το πώς να ενσωματώσουμε νέες προσεγγίσεις, όπως η μείωση της βλάβης στη συζήτηση για τη δημόσια υγεία. Αυτή η συζήτηση πρέπει να βασίζεται αυστηρά σε επιστημονικά στοιχεία και όχι σε ιδεολογίες. Μόνο τότε θα μπορέσουμε ως επιστημονικές ομάδες να διαμορφώσουμε τη δημόσια υγεία για την ευημερία των ασθενών μας.
