› Ανδρέας Τριανταφύλλης
MD, PhD, Επεμβατικός Καρδιολόγος, Επιμελητής Β ΕΣΥ
› Αθανάσιος Μανώλης
MD, PhD, Καθηγητής Καρδιολογίας, Συντονιστής Διευθυντής ΕΣΥ, Καρδιολογική Κλινική, Γενικό Νοσοκομείο Ασκληπιείο Βούλας
Ως συγκοπή ορίζεται η αιφνίδια, βραχεία και παροδική απώλεια της συνείδησης λόγω γενικευμένης εγκεφαλικής υποάρδευσης. Χαρακτηρίζεται από γρήγορη και πλήρη αυτόματη αποκατάσταση. Η συγκοπή παρουσιάζει παρόμοια χαρακτηριστικά με άλλες παθήσεις που προσομοιάζουν με τη συγκοπή αλλά δεν πληρούν τον ορισμό της.
Κυριότερα αίτια συγκοπής ή καταστάσεων που προσομοιάζουν με συγκοπή:
Α. Συγκοπή:
1) Καρδιοαγγειακά (10-20%)
α. Ανατομικά
Στένωση αορτικής βαλβίδας, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, στένωση μιτροειδούς, μύξωμα κόλπων, οξεία πνευμονική εμβολή, καρδιακός επιπωματισμός, οξύς διαχωρισμός αορτής.
β. Αρρυθμιολογικά
• Βραδυααρυθμίες (σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου, υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, δυσλειτουργία βηματοδότη)
• Ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή ταχυκαρδία, υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες)
2) Αντανακλαστική (νευρογενής συγκοπή)
• Παρασυμπαθητικοτνική συγκοπή
• Σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου
• Περιστασιακή συγκοπή (μετά από βήχα, αφόδευση, ούρηση, γέλιο)
3) Ορθοστατική υπόταση
α. Πρωτογενής ή δευτερογενής ανεπάρκεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος
β. Φάρμακα (αντιυπερτασικά, αντικαταθλιπτικά)
γ. Απώλεια όγκου (αιμορραγία, διάρροιες)
Β. Καταστάσεις προσομοιάζουσες με συγκοπή:
1) Νευρολογικά αίτια (επιληψία, ημικρανία, παροδικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια από ισχαιμία του σπονδυλοβσικού συστήματος)
2) Σύνδρομο υποκλοπής υποκλειδίου αρτηρίας
3) Μεταβολικά αίτια (υπογλυκαιμία, υποξία, υπεραερισμός)
4) Ψυχιατρικά αίτια (κρίσεις πανικού, υστερία)
Γ. Συγκοπή αγνώστου αιτιολογίας (20-30% των συγκοπών)
Διαγνωστική προσπέλαση:
1. Ιστορικό (συγκοπή μετά από φόβο, πόνο ή θέα αίματος, μετά βήχα ή αφόδευση, μετά στροφή κεφαλής, μετά sec από έγερση σε ορθία θέση, μετά έντονη άσκηση άνω άκρου, παρουσία δυσαρθρίας ή διπλωπίας, συνοδός κυάνωση, απώλεια ούρων και σπασμοί).
2. Κλινική εξέταση (φύσημα στένωσης αορτικής ή υπερτροφικής αποφρακτικής μυοκαρδιοπάθειας ή στένωσης υποκλειδίου, 3ος τόνος, πρόκληση παύσης >3sec μετά από μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου, πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης >20mmHg ή της διαστολικής αρτηριακής πίεσης >10mmHg από την αρχική τιμή στην όρθια στάση).
3. Αιματολογικές εξετάσεις (αιματοκρίτης, κρεατινίνη, νάτριο, κάλιο, δ-διμερή, δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης).
4. Ηλεκτροκαρδιογράφημα (σημεία οξείας ισχαιμίας ή παλαιού εμφράγματος, εμμένουσα ή μη κοιλιακή ταχυκαρδία, παρουσία μακρού ή βραχέως QT διαστήματος, σύδρομο WPW, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής, σύδρομο Brugada, αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας).
5. Υπερηχογράφημα καρδιάς (εκτίμηση κλάσματος εξωθησεως, λειτουργικότητας δεξιάς κοιλίας, βαλβιδοπάθειών, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, μυξώματος καρδιακών κοιλοτήτων).
6. 24ωρη καταγραφή HOLTER ρυθμού
7. Εμφυτεύσιμες συσκευές συνεχούς ΗΚΓφικής παρακολούθησης
8. Δοκιμασία ανάκλισης (διάγνωση νευρογενούς συγκοπής
9. Μάλαξη καρωτιδικου κόλπου
10. Δοκιμασίες ισχαιμίας (τεστ κόπωσης, σπινθηρογράφημα)
11. Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (επί υπόνοιας αρρυθμιολογικού αιτίου συγκοπής με αρνητικά ευρήματα από το λοιπό έλεγχο)
Διαχείριση στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ)
Χαρακτηριστικά ασθενών υψηλού κινδύνου:
• Νέα έναρξη προκάρδιου άλγους, δύσπνοιας, κοιλιακού άλγους ή κεφαλαλγίας
• Συγκοπή με τραυματισμό
• Συγκοπή στην προσπάθεια ή στην ύπτια θέση
• Αίσθημα παλμών προ της συγκοπής
• Χωρίς ή με βραχέα (<10sec) πρόδρομα συμπτώματα ή οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου καρδιακού θανάτου σε νεαρή ηλικία ή συγκοπή στην καθιστή θέση (παρουσίας δομικής καρδιοπάθειας ή παθολογικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος)
• Σοβαρή δομική καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (καρδιακή ανεπάρκεια, χαμηλό κλάσμα εξώθησης ή προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου).
• Ανεξήγητη υπόταση στα ΤΕΠ (ΣΑΠ< 90mmHg)
• Υποψία αιμορραγίας πεπτικού
• Εμμένουσα βραδυκαρδία (<40bpm) σε εγρήγορση και απουσία φυσικής άσκησης
• Νέο συστολικό φύσημα
• Ηλεκτροκαρδιογραφικά χαρακτηριστικά [οξεία ισχαιμία, 2ου και 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, εμμένουσα φλεβοκομβική βραδυκαρδία <40bpm ή φλεβοκομβοκολπικός αποκλεισμός ή φλεβοκομβική παύση >3sec σε εγρήγορση και απουσία φυσικής άσκησης, σκελικός αποκλεισμός, διαταραχές ενκοιλιακής αγωγής, κοιλιακή υπερτροφία, παρουσία κυμάτων Q, εμμένουσα ή μη κοιλιακή ταχυκαρδία, δυσλειτουργία βηματοδότη, σύνδρομο Brugada τύπου 1, σύνδρομο μακρού QT (>460msec), ευρήματα αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλίας, σύνδρομο WPW, σύνδρομο βραχέως QT (<340msec), παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή κολπική μαρμαρυγή, ασυμπτωματική απρόσφορη φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή βραδεία κολπική μαρμαρυγή (40-50bpm)].
Ασθενείς με οποιοδήποτε από τα ανωτέρω χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου θα πρέπει να παραμένουν στο χώρο του νοσοκομείου για 6-24 ώρες προς παρακολούθηση. Από αυτούς χρήζουν εισαγωγής οι ασθενείς με σοβαρές συνοσηρότητες, με παρουσία κάκωσης προκληθείσας από τη συγκοπή καθώς και ασθενείς που πρεπει να λάβουν θεραπεία ή να διερευνηθούν περαιτέρω. Οι υπόλοιποι ασθενείς μπορούν αν επιστρέψουν σπίτι ή να παραπεμφθούν στο εξωτερικό ιατρείο συγκοπής (Syncope Unit-SU).
Αντιμετώπιση
• Παρασυμπαθητικοτονική συγκοπή: γενικά μέτρα (κατάκλιση κατά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, τέντωμα και σταύρωμα κάτω άκρων), φαρμακευτική αγωγή (φθοριοκορτιζόνη, μιδοδρίνη), διεστιακή βηματοδότηση επί παρουσίας καρδιοανασταλτικού τύπου συγκοπής
• Ορθοστατική υπόταση: ελάττωση ή διακοπή αντιυπερτασικών, εκπαίδευση ασθενούς για αργή ανάληψη της όρθιας θέσης, αύξηση προσλαμβανόμενων υγρών και άλατος, φαρμακευτική αγωγή (μιδοδρίνη, φθοριοκορτιζόνη)
• Περιστασιακή συγκοπή: ούρηση σε καθιστή θέση, αποφυγή δυσκοιλιότητας με χορήγηση υπακτικών
• Σύνδρομο WPW: κατάλυση παράπλευρου δεματίου
• Σύνδρομο καρωτιδικού κόλπου: εμφύτευση ιεστιακού βματοδότη επί ασυστολίας >6sec με παράλληλη αναπαραγωγή συμπτωμάτων
• Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου ή κολποκοιλιακοός αποκελισμός: βηματοδότης
• Σύνδρομο Brugada/ Long QT/ ARVC/ VT: εμφύτευση απινιδωτή
• Στένωση αορτής, μύξωμα κόλπου: χειρουργική αντιμετώπιση
• Μυοκαρδιακή ισχαιμία: επαναγγείωση (αγγειοπλαστική, by-pass)
Πίνακας 1. Κυριότερες αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2018
