Ελευθέριος Πέλεχας, PhD, MSc, MAc, Ειδικευόμενος Ρευματολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων
Αλέξανδρος Α. Δρόσος, MD, FACR, Καθηγητής Παθολογίας-Ρευματολογίας, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
Το σκληρόδερμα αποτελεί μία σχετικά σπάνια, άγνωστης αιτιολογίας, αυτοάνοση παθολογική οντότητα του συνδετικού ιστού. Χαρακτηρίζεται από αγγειοπάθεια που οδηγεί σε ιστική ισχαιμία και διέγερση των ινοβλαστών με καταληκτικό γεγονός τη συσσώρευση κολλαγόνου και τη δημιουργία ίνωσης, τόσο του δέρματος όσο και των εσωτερικών οργάνων. Ο αριθμός των ατόμων που πάσχουν από σκληρόδερμα υπολογίζεται περί τα 2,5 εκατομμύρια παγκοσμίως, ενώ στη χώρα μας ο αριθμός αυτός αγγίζει τα 2.500 περιστατικά. Οι γυναίκες προσβάλλονται συχνότερα από τους άντρες με αναλογία 5:1. Η ηλικία εμφάνισης της νόσου παρουσιάζει αυξημένη συχνότητα σε άτομα μεταξύ της 3ης και 5ης δεκαετίας1.
Ιστορικά στοιχεία
Οι πρώτες περιγραφές της νόσου ίσως να ξεκινούν ήδη από το 400 π.Χ., όταν ο Ιπποκράτης περιέγραψε ασθενείς με «πεπαχυσμένο δέρμα» και στοιχεία που σήμερα είναι γνωστά ότι συνυπάρχουν στη νόσο αυτή2. Πολύ αργότερα, το 1752, ο Ιταλός ιατρός Carlo Curzio, από τη Νάπολη, περιέγραψε με μεγάλη ακρίβεια τη σημειολογία της νόσου σε μία 17χρονη ασθενή ονόματι Patrizia Galiera. Η θεραπεία περιελάμβανε ζεστό γάλα, ατμόλουτρα, αφαίμαξη από τα κάτω άκρα και μικρές δόσεις υδραργύρου. Μάλιστα αναφέρει στην περιγραφή του ότι, μετά από περίπου ένα έτος, το δέρμα επανήλθε στην αρχική του μορφή, ήταν δηλαδή απαλό και εύκαμπτο. Ήταν το 1836, όταν ο Ιταλός καθηγητής Giovambattista Fantonetti έδωσε την ονομασία «Skleroderma generale»3. Έκτοτε, χρησιμοποιήθηκαν αρκετοί όροι για την περιγραφή της νόσου με επικρατέστερη αυτή του σκληροδέρματος.
Κατηγοριοποίηση και κλινική εικόνα
Στην εικόνα 1 παρουσιάζεται σχηματικά η κατηγοριοποίηση του σκληροδέρματος4.
Το χαρακτηριστικό της συστηματικής σκλήρυνσης είναι ότι συνήθως προσβάλλει εσωτερικά όργανα του σώματος, καθώς επίσης και το δέρμα, ενώ το εντοπισμένο σκληρόδερμα προσβάλλει μόνον το δέρμα και σπάνια εξελίσσεται σε συστηματική σκλήρυνση5.
Οι δύο κύριοι τύποι εμφάνισης στην κλινική πράξη, είναι η περιορισμένη δερματική σκλήρυνση και η διάχυτη δερματική σκλήρυνση.
Η περιορισμένη δερματική σκλήρυνση (lcSSc) τυπικά συνδέεται με τα αντικεντρομεριδιακά αντισώματα (ACA antibodies) και ορίζεται από το βαθμό συμμετοχής του δέρματος (περιφερικά των αγκώνων). Υπάρχει μία τάση να αναπτύσσονται ασβεστώσεις6 (εικόνα 2), φαινόμενο Raynaud (>90% των ασθενών) (εικόνα 3), διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου, σκληροδακτυλία και τελαγγειεκτασίες (εικόνα 4) υπό τον όρο σύνδρομο CREST (Calcinosis, Raynaud’s, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Telangiectasia). Η διάχυτη δερματική σκλήρυνση (dcSSc) περιλαμβάνει μεγαλύτερης έκτασης δερματικές βλάβες (εγγύς των αγκώνων) και σε εξαιρετικές περιπτώσεις μπορεί να αφορά το δέρμα σε όλη του την έκταση. Συνήθως συνδέεται με την ανεύρεση αντισωμάτων έναντι της τοποϊσομεράσης Ι (anti-Scl-70 antibodies).
Διάγνωση και εργαστηριακά ευρήματα
Η διάγνωση του σκληροδέρματος γίνεται κυρίως με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και κάποιων ειδικών εξετάσεων, όπως οι ανοσολογικές εξετάσεις, καθώς και η τριχοειδοσκόπηση, η οποία αποτελεί και μέρος των νέων κριτηρίων (ACR-EULAR 2013). Η διάκριση ασθενών που πάσχουν από περιορισμένη ή διάχυτη δερματική σκλήρυνση είναι πολύ σημαντική, καθώς υπάρχει διαφορετική πρόγνωση μεταξύ τους. Σε ασθενείς με εγκατεστημένη νόσο η διάγνωση είναι αρκετά εύκολη, γιατί μπορεί να υπάρχουν ευρήματα από το δέρμα, τους πνεύμονες, τον γαστρεντερικό σωλήνα, τους νεφρούς και την καρδιά7. Ωστόσο, η τριχοειδοσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην αξιολόγηση ενός ασθενούς με φαινόμενο Raynaud, γιατί μπορεί να αποσαφηνιστεί εάν το φαινόμενο είναι πρωτοπαθές (φυσιολογική τριχοειδοσκόπηση) ή αν τελικά οφείλεται στη νόσο (οι ανωμαλίες των τριχοειδών είναι εμφανείς πριν την εμφάνιση άλλων εκδηλώσεων της νόσου).
Επιπλοκές
Ανάμεσα στις πλέον σοβαρές επιπλοκές της νόσου είναι η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, τα δακτυλικά έλκη (εικόνα 5) που οδηγούν σε νέκρωση των δακτύλων, η πνευμονική ίνωση και η νεφρική κρίση του σκληροδέρματος8,9 η οποία συναντάται στο 4% συνολικά των ασθενών10 (7%-9% με dcSSc Vs lcSSc 0,5%-0,6%). Έτσι, οι πάσχοντες από σκληρόδερμα θα πρέπει να εξετάζονται ενδελεχώς από τον θεράποντα ιατρό και να ελέγχονται τακτικά με υπερηχοκαρδιογράφημα, αναλύσεις αίματος και ούρων, πνευμονικές δοκιμασίες και να δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην φροντίδα των άκρων.
Διαχείριση
Δυστυχώς, μέχρι σήμερα δεν υπάρχει οριστική θεραπεία για το σκληρόδερμα και δικαίως θεωρείται μία από τις λιγότερο θεραπεύσιμες μορφές αυτοάνοσων ρευματικών παθήσεων, αλλά υπάρχει βελτίωση όσον αφορά στην πρώιμη διάγνωση, αλλά και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών. Ο κάθε ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ξεχωριστά, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες και τη βαρύτητα της νόσου.
Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να στοχεύει στο συγκεκριμένο όργανο που παρουσιάζει κάποια δυσλειτουργία. Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, το μυκοφαινολικό, η κυκλοφωσφαμίδη και η αζαθειοπρίνη έχουν χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της φλεγμονής της νόσου με διάφορα αποτελέσματα 11, 12. Στην παρούσα φάση, δεν υπάρχουν φαρμακευτικά σκευάσματα που να σταματούν την ίνωση. Παρόλα αυτά χρησιμοποιούνται φάρμακα που εμποδίζουν τον αγγειόσπασμο, όπως ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου και αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης. Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί προστακυκλίνες, ανταγωνιστές του υποδοχέα της ενδοθηλίνης, και αναστολείς του υποδοχέα της αγγειοτασίνης ΙΙ 13. Η νεφρική κρίση χρήζει αγωγής με αναστολείς του ενζύμου της αγγειοτασίνης. Εκείνοι οι ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό σωλήνα (π.χ. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση) επωφελούνται από τη χορήγηση ενός αναστολέα της αντλίας πρωτονίων.
Πρόγνωση
Αν και δεν υπάρχει θεραπεία για το σκληρόδερμα, παρατηρείται αξιοσημείωτη βελτίωση στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, κυρίως λόγω της καλύτερης κατανόησης της νόσου και των επιπλοκών της αλλά και από την αυστηρή επιτήρηση των ασθενών όσον αφορά τον εμβολιασμό τους. Συνολικά, η πρόγνωση εξαρτάται από τα όργανα που θα προσβληθούν και η 5ετής επιβίωση φτάνει σε επίπεδα >80%, ενώ η 10ετής >70%14.
Βιβλιογραφία
1. Vlachoyiannopoulos PG, Dafni V, Pakas I, Spyropoulou-Vlachou M, Stavropoulos-Giokas C, Moutsopoulos HM: Systemic scleroderma in Greece: low mortality and strong linkage with HLA-DRB1*1104 allele. Ann Rheum Dis 2000;59:359-367.
2. David M. A case of scleroderma mentioned by Hippocrates in his aphorisms. Korot. 1981. 8(1-2):61-3.
3. Rodnan G, Benedeck T. History of scleroderma. Ann Intern Med. 1978. 89:725. Goetz RH. Pathology of progressive systemic sclerosis (generalized scleroderma) with special reference to changes in the viscera. Clin Proc S Afr. 1945. 4:337-342.
4. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov. 65(11):2737-47.
5. Steen VD, Medsger TA, Jr. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma. Arthritis Rheum 2000;43:2437-44.
6. Markatseli TE, Voulgari PV. Subcutaneous calcifications in a patient with diffuse scleroderma. Clin Exp Rheumatol 2013;31:180.
7. Tsifetaki N, Georgiadis AN, Alamanos Y, Fanis S, Argyropoulou MI, Drosos AA. Subclinical atherosclerosis in scleroderma patients. Scand J Rheumatol 2010;39:326-329.
8. Denton CP, Black CM. Scleroderma: clinical and pathological advances. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:271-290.
9. McGoon M, Gutterman D, Steen V. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004;126:11S-34S.
10. Turk M, Pope JE. The Frequency of Scleroderma Renal Crisis over Time: A Metaanalysis. J Rheumatol 2016;doi:10.3899/jrheum.151353.
11. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ. The Scleroderma Lung Study: oral cyclophosphamide versus placebo for the treatment of scleroderma-related interstitial lung disease. N Engl J Med 2006;354:2655-2666.
12. Stratton RJ, Wilson H, Black CM. Pilot study of anti-thymocyte globulin plus mycophenolate mofetil in recent-onset diffuse scleroderma. Rheumatology (Oxford) 2001;40:84-88.
13. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M. Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment with bosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis and Rheumatism 2004;50(12):3985-3993.
14. Alamanos Y, Tsifetaki N, Voulgari PV, Siozos Ch, Tsamandouraki K, Alexiou G, Drosos AA. Epidemiology of systemic sclerosis in northwest Greece 1981 to 2002. Semin Arthritis Rheum 2005;34(5):714-720
