Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: ελπίδες για καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών

0

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) είναι αυτοάνοσο, πολυσυστηματικό νόσημα με ευρύτατο κλινικό φάσμα, που χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αυτοαντισωμάτων και ανοσοσυμπλεγμάτων, που προκαλούν βλάβες κυττάρων, δυνητικά, όλων των ιστών. Προσβάλλει κυρίως γυναίκες, που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία, αν και είναι δυνατόν να προσβληθούν άτομα (άνδρες, γυναίκες) οποιασδήποτε ηλικίας.
Η αιτιολογία της νόσου φαίνεται ότι είναι πολυπαραγοντική, αλλά ουσιαστικά άγνωστη. Συμμετέχουν διάφοροι παράγοντες, τόσο γενετικοί, όσο και περιβαλλοντικοί (ορμονικοί, ψυχο-νευρο-ενδοκρινικοί, ιογενείς, υπεριώδης ακτινοβολία, φάρμακα). Η νόσος μπορεί αρχικά να εκδηλωθεί με προσβολή ενός ή περισσοτέρων οργάνων ή συστημάτων, παρουσιάζει συνήθως εξάρσεις και υφέσεις και είναι δυνατό να είναι ήπια έως πολύ βαριά. Εκτός των γενικών συμπτωμάτων (πυρετός, καταβολή, εύκολη κόπωση, ανορεξία, απώλεια βάρους), τα οποία παρατηρούνται στο 95% περίπου των ασθενών κατά την πορεία της νόσου, είναι δυνατόν να εμφανισθούν εκδηλώσεις από διάφορα συστήματα, όπως το μυοσκελετικό, το δέρμα και τους βλεννογόνους, τους πνεύμονες, την καρδιά, τους νεφρούς, το νευρικό σύστημα, το αιμοποιητικό, το πεπτικό σύστημα και τους οφθαλμούς.
Η διάγνωση του ΣΕΛ είναι κατ΄ αρχήν κλινική και επιβεβαιώνεται εργαστηριακά με την ανεύρεση αυτοαντισωμάτων στον ορό. Κύριες κλινικές εκδηλώσεις από το μυοσκελετικό σύστημα περιλαμβάνουν αρθραλγίες ή / και συμμετρική μη διαβρωτική πολυαρθρίτιδα των μικρών κυρίως αρθρώσεων, οι οποίες παρατηρούνται στην πλειονότητα των ασθενών. Η αρθρίτιδα είναι συνήθως παροδική και μεταναστευτική. Μικρό ποσοστό ασθενών (10%) είναι δυνατό να εμφανίσει χρόνια φλεγμονώδη αρθρίτιδα και τενοντοϋμενίτιδα, που μπορεί να οδηγήσουν σε παραμορφώσεις των αρθρώσεων των δακτύλων των άκρων χειρών, αρχικά αναστρέψιμες, και σε συρρικνώσεις (αρθροπάθεια Jaccoud). Στην οξεία φάση ή στις εξάρσεις της νόσου είναι δυνατόν σπανίως να παρατηρηθεί φλεγμονώδης μυοπάθεια (μυοσίτιδα), που εκδηλώνεται κυρίως με μυαλγίες, ενώ συχνότερα μπορεί να εκδηλωθεί δευτεροπαθής μυοπάθεια (ανώδυνη), λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών της φαρμακευτικής αγωγής (κορτικοστεροειδή, ανθελονοσιακά). Οστεονέκρωση λόγω της νόσου ή ως επιπλοκή από τα κορτικοστεροειδή δεν είναι σπάνια.

Οι συνήθεις εκδηλώσεις από το δέρμα είναι το τυπικό εξάνθημα του προσώπου, δίκην πεταλούδας (οξύς δερματικός λύκος), και σπανιότερα, το δισκοειδές εξάνθημα (χρόνιος δερματικός λύκος), η φωτοευαισθησία, η κνίδωση, το πολύμορφο ερύθημα, η ψηλαφητή πορφύρα, η δικτυωτή πελίωση (livedo reticularis), το φαινόμενο Raynaud και η υποδερματίτιδα (lupus profundus). Το χαρακτηριστικό εξάνθημα, δίκην πεταλούδας, είναι φωτοευαίσθητο και δεν αφήνει ουλή, σε αντίθεση με το δισκοειδές, που μετά την ύφεση εγκαταλείπει ατροφία και ουλή. Η ψηλαφητή πορφύρα, το περιονυχιαίο ερύθημα και τα μικροέμφρακτα στις ράγες των δακτύλων οφείλονται στην αγγειίτιδα της νόσου. Ο υποξύς δερματικός λύκος είναι διακριτή δερματική βλάβη, χωρίς ουλή, με εξάρσεις και υφέσεις. Οι αλλοιώσεις αυτές, συνήθως πολυκυκλικές ή δακτυλιοειδείς, εντοπίζονται συνήθως σε περιοχές που εκτίθενται στο ηλιακό φως, αλλά μπορεί να είναι και γενικευμένες. Εμφανίζονται ως ερυθηματώδεις βλατίδες ή μικρές λεπιδώδεις πλάκες, που μοιάζουν με ψωρίαση ή με απλό λειχήνα και, όταν είναι σε ύφεση, αφήνουν αποχρωματισμό και όχι ουλή. Η βιοψία του δέρματος μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση (lupus band test). Στον ανοσοφθορισμό παρατηρείται εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης και συμπληρώματος στη δερμοεπιδερμική συμβολή, τόσο στις δισκοειδείς αλλοιώσεις, όσο και σε υγιές δέρμα.
Αλωπεκία (διάχυτη ή κατά πλάκες) παρατηρείται στο 50% περίπου των ασθενών, η οποία αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο της νόσου και μπορεί να συνοδεύεται με εξάρσεις της νόσου. Η αλωπεκία μπορεί να είναι επίσης φαρμακογενής από κορτικοστεροειδή ή από κυτταροστατικά φάρμακα. Τα επώδυνα έλκη του στόματος ή της ρινοφαρυγγικής περιοχής, που δεν είναι συχνά, περιλαμβάνονται επίσης στα διαγνωστικά κριτήρια και συνοδεύουν κατά κανόνα τις εξάρσεις της νόσου. Οι εκδηλώσεις από την προσβολή του αιμοποιητικού συστήματος περιλαμβάνουν την αιμολυτική αναιμία, λευκοπενία και, ιδιαίτερα, λεμφοπενία και θρομβοπενία.  Σπληνομεγαλία παρατηρείται στο 15% και λεμφαδενοπάθεια στο 20% των ασθενών (ιστολογικά, αντιδραστική λεμφαδενίτιδα).
Όσον αφορά τους πνεύμονες και το αναπνευστικό σύστημα, οι συνήθεις εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πλευρίτιδα (50%) και πνευμονίτιδα (10%) και σπανιότερα, σε ποσοστό κάτω του 5%, πνευμονική αιμορραγία, διάμεση πνευμονική ίνωση, πνευμονικές εμβολές και πνευμονική υπέρταση. Η πνευμονική αιμορραγία, που οφείλεται σε πνευμονική αγγειίτιδα, είναι βαριά εκδήλωση της νόσου, η δε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και οι πνευμονικές εμβολές συσχετίζονται συνήθως με συνύπαρξη αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου. Ο ΣΕΛ προσβάλλει και την καρδιά, δεδομένου ότι σε ποσοστό 30% οι ασθενείς παρουσιάζουν περικαρδίτιδα (30%), πιο συχνά εμφανιζόμενη στις οξείες εξάρσεις της νόσου. Επίσης, σε μικρότερα ποσοστά οι ασθενείς παρουσιάζουν μυοκαρδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα Libman – Sachs, η οποία είναι μη βακτηριδιακή, ακροχορδονώδης, εκβλαστική ενδοκαρδίτιδα, και σπανίως προσβολή των στεφανιαίων αγγείων.
Στο γαστρεντερικό σύστημα οι κύριες εκδηλώσεις αφορούν την προσβολή του περιτοναίου (ορογονίτιδα – περιτονίτιδα) που εκδηλώνεται με δυσπεψία, ναυτία, διάρροια, την αγγειίτιδα των μεσεντερίων, η οποία είναι βαριά επιπλοκή και εκδηλώνεται με οξέα κολικοειδή κοιλιακά άλγη, έμετο και διάρροια ή με εικόνα οξείας χειρουργικής κοιλίας, σπάνια δε ως οξεία παγκρεατίτιδα. Η προσβολή του ήπατος εκδηλώνεται συχνά με ηπατομεγαλία και αυξημένα ένζυμα (τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, LDH), σχετίζεται δε με ενεργό νόσο (αυτοάνοση ηπατίτιδα) και με τη χορήγηση ΜΣΑΦ και, ιδιαίτερα, σαλικυλικών.
Η συχνότερη σοβαρή προσβολή εσωτερικών οργάνων αφορά τους νεφρούς. Οι ανοσοϊστολογικές μορφές της νεφρικής προσβολής, με βάση τον απλό ανοσοφθορισμό και το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο, είναι: α) η αμιγής μεσαγγειακή σπειραματονεφρίτιδα, β) η εστιακή τμηματική σπειραματονεφρίτιδα, γ) η εστιακή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, δ) η διάχυτη υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα, ε) η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα και στ) η προχωρημένη σπειραματοσκλήρυνση. Η πλειονότητα των ασθενών με μεσαγγειακή ή ήπια, εστιακή, τμηματική, υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα διατηρούν καλή νεφρική λειτουργία, ενώ οι ασθενείς με διάχυτη υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και οδηγούνται σε αιμοκάθαρση, αν δεν υποβληθούν σε θεραπευτική αγωγή.
Όσον αφορά τους οφθαλμούς, σε αυτούς μπορεί να εκδηλωθεί επιπεφυκίτιδα, επισκληρίτιδα, σύνδρομο Sicca (ξηροφθαλμία, ξηροστομία), οπτική νευρίτιδα και αγγειίτιδα του αμφιβληστροειδή. Η αγγειιτιδική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι σπάνια, αλλά βαριά επιπλοκή, μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση μέσα σε λίγες ημέρες, ενώ η βυθοσκόπηση δείχνει στένωση των αρτηριολίων του αμφιβληστροειδή και κυττοειδή σωμάτια (βαμβακόμορφα, λευκά εξιδρώματα). Τέλος, η προσβολή του ΚΝΣ είναι συνήθως σοβαρή, αφορά περίπου 5% των ασθενών και περιλαμβάνει κυρίως επιληπτικές κρίσεις, οργανικό ψυχοσύνδρομο, άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, καθώς και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, ιδίως όταν υπάρχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.
Tα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν αυξημένη ΤΚΕ, όταν η νόσος είναι ενεργός. Η CRP είναι κατά κανόνα φυσιολογική και αυξάνει σημαντικά όταν συνυπάρχει λοίμωξη. Στα αιματολογικά ευρήματα περιλαμβάνονται η ορθρόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία της χρονίας νόσου, η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, η λευκοπενία – λεμφοπενία και η θρομβοπενία. Όταν υπάρχει νεφρίτιδα του λύκου, η γενική ούρων δείχνει λευκωματουρία, μικροσκοπική αιματουρία ή / και κυλινδρουρία. Αναφορικά με τα αυτοαντισώματα, ανιχνεύσιμοι τίτλοι αντιπυρηνικών αντισωμάτων ανευρίσκονται στο 99% των ασθενών, τονίζεται όμως ότι κάθε γνωστό αυτοαντίσωμα μπορεί να ανευρεθεί στον ορό των ασθενών.

Για τη ταξινόμηση ασθενούς στην διάγνωση του ΣΕΛ απαιτούνται τέσσερα, τουλάχιστον, από τα ακόλουθα 11 κριτήρια της Αμερικανικής Ρευματολογικής Εταιρείας, τα οποία είναι:
1. Εξάνθημα παρειών τύπου «πεταλούδας» / 2. Δισκοειδές εξάνθημα / 3. Φωτοευαισθησία /
4. Έλκη στόματος / 5. Αρθρίτιδα / 6. Ορογονίτιδα (πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα) / 7. Νεφρική προσβολή (επιμένουσα λευκωματουρία >0.5 gr/24ωρο, κυλινδρουρία) / 8. Νευρολογικές εκδηλώσεις (επιληπτικοί σπασμοί ή ψύχωση) /
9. Αιματολογικές διαταραχές (αιμολυτική αναιμία, ή λευκοπενία<4000 κκχ, ή λεμφοπενία<1500 κκχ, ή θρομβοπενία<100.000 κκχ) / 10. Ανοσολογικές διαταραχές (θετικά κύτταρα λύκου ή αντι-ds DNA αντισώματα ή αντι-Sm ή ψευδώς θετική δοκιμασία για σύφιλη) /
11. Θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα.
Η διαφορική διάγνωση μίας τόσο πολύμορφης νόσου όσο είναι ο ΣΕΛ ουσιαστικά περιλαμβάνει τα περισσότερα νοσήματα της παθολογίας. Κυρίως περιλαμβάνονται η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η νόσος του Still, το AIDS, μερικά νοσήματα του ΚΝΣ, όπως η επιληψία και η σκλήρυνση κατά πλάκας, τα άλλα αυτοάνοσα νοσήματα του συνδετικού ιστού (μικτή νόσος, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα), οι αγγειίτιδες (οζώδης πολυαρτηρίτιδα, αγγειίτιδες εξ’ υπερευαισθησίας, νόσος Αδαμαντιάδη – Behcet), το ιδιοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, ο ρευματικός πυρετός και μερικά δερματολογικά νοσήματα, όπως π.χ. η κνίδωση και το πολύμορφο ερύθημα.
Η αντιμετώπιση του ΣΕΛ ήταν μέχρι πρότινος κυρίως εμπειρική, αλλά και εξατομικευμένη. Στους ασθενείς συνιστάται η αποφυγή εκθέσεως στην ηλιακή ακτινοβολία, καθώς και η χρήση προστατευτικών αντηλιακών μέσων. Τα ΜΣΑΦ χορηγούνται για γενικά, μυοσκελετικά συμπτώματα και ήπιες ορογονίτιδες. Το ανθελονοσιακό υδροξυχλωροκίνη ενδείκνυνται για αρθραλγίες, αλωπεκία, ήπια ορογονίτιδα και δερματικά εξανθήματα, καθώς και για τους ασθενείς με νεφρίτιδα επιπροσθέτως με τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Τα κορτικοστεροειδή, πρεδνιζόνη ή πρεδνιζολόνη, πρέπει να χορηγούνται σε μικρές δόσεις (<0.1-0.2mg/kg ημερησίως), όταν υπάρχουν γενικά ή / και μυοσκελετικά συμπτώματα, ορογονίτιδα ή / και δερματικές εκδηλώσεις. Οι υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών (0,5 – 1mg/kgημερησίως, ή 1gr μεθυλο-πρεδνιζολόνης ι.v. για τριήμερη θεραπεία ώσεως) χορηγούνται όταν υπάρχει προσβολή ζωτικών οργάνων (νεφρός, ΚΝΣ, πνεύμονας).
Η αζαθειοπρίνη και το mycophenolate mofetil χρησιμοποιούνται όταν υπάρχουν σοβαρές εξάρσεις της νόσου, σε συνδυασμό με τα κορτικοστεροειδή και παρέχουν στο θεράποντα ιατρό τη δυνατότητα να μειώσει τη δόση των κορτικοστεροειδών. Η κυκλοφωσφαμίδη, χορηγούμενη ενδοφλεβίως ανά μήνα, είναι χρήσιμη στους ασθενείς με προσβολή ζωτικών οργάνων (νεφρίτιδα λύκου, προσβολή ΚΝΣ). Στις περιπτώσεις βαριάς και ανθεκτικής στη συνηθισμένη αγωγή θρομβοπενίας, εκτός από τα κορτικοστεροειδή συνιστάται επίσης η ενδοφλέβια χορήγηση ανόσου γάμμα σφαιρίνης για ταχεία άνοδο του αριθμού των αιμοπεταλίων ή των ανδρογόνων (danazol).
Οριστική θεραπεία για τη νόσο εξακολουθεί να μην υπάρχει. Σημειώνεται ότι, παρά το μεγάλο θεραπευτικό κενό και την εντατική έρευνα από τις φαρμακευτικές εταιρείες, η πολυπλοκότητα της νόσου καθυστέρησε για πολλά χρόνια την εισαγωγή κάποιας νέας θεραπείας. Το 2011 αποτέλεσε όμως σταθμό, καθώς για πρώτη φορά ύστερα από 50 χρόνια, εγκρίθηκε από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ), αλλά και τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA), μια στοχευμένη βιολογική θεραπεία που χορηγείται ενδοφλεβίως κάθε 28 ημέρες. Έτσι, μετά από ελπιδοφόρα αποτελέσματα διπλής, τυφλής, τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης με εικονικό φάρμακο μελέτης, εγκρίθηκε η χρήση τουBelimumab, ενός αντι-Blys μονοκλωνικού αντισώματος, που φαίνεται να βοηθά σημαντικά και με ασφάλεια αρκετούς ασθενείς Το Belimumab μειώνει ουσιαστικά σε ένα βαθμό την παθολογική υπερδραστηριότητα των β-λεμφοκυττάρων και επιτυγχάνει καλύτερο μακροχρόνιο έλεγχο της νόσου, ενδεχομένως προλαμβάνοντας τις σοβαρές εξάρσεις. Ήδη, σε Ευρώπη και Αμερική πάνω από 16.000 ασθενείς έχουν λάβει το Belimumab από το 2011. Δημοσιευμένα δεδομένα μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου έχουν δείξει ότι κλινική βελτίωση παρατηρήθηκε στην πλειονότητα των ασθενών, με συνέπεια να δίνεται η δυνατότητα μείωσης των κορτικοειδών. Στη χώρα μας η κυκλοφορία του Belimumab ξεκίνησε πρόσφατα, με την ένταξη του φαρμάκου στον κατάλογο των αποζημιούμενων φαρμάκων. Προφανώς, ο ειδικός ρευματολόγος είναι αυτός που κρίνει ποιοι ασθενείς είναι πιθανότερο να ωφεληθούν από το Belimumab, o οποίος και επιβλέπει τον ασθενή κατά τη διάρκεια της χορήγησης του φαρμάκου για τυχόν εμφάνιση αντιδράσεων υπερευαισθησίας, όπως ισχύει γενικά για τους βιολογικούς παράγοντες.

Share.

About Author

Comments are closed.