Λοίμωξη από τον ιό της ανοσολογικής ανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV) {β μέρος}

0

Παναγιώτης Κολλάρας, παθολόγος – λοιμωξιολόγος, διευθυντής ΕΣΥ, Α’ παθολογική κλινική, ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

Το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) πρωτοεμφανίστηκε το 1981, όταν περιγράφηκε στην Αμερική, επιδημία πνευμονίας, από Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii) σε ομάδα ομοφυλοφίλων και καθιερώθηκε το 1983
ως λοίμωξη οφειλόμενη σε ρετροϊό, τον ιό της ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV).
O HIV απομονώθηκε από την ομάδα του καθηγητή τού L. Montagnier στο Institut Pasteur στο Παρίσι, από λεμφαδένα ασθενή με εμπύρετο λεμφαδενικό σύνδρομο.
Στη συνέχεια η ομάδα του καθηγητή Gallo των ΗΠΑ επιβεβαίωσε τα ευρήματα.

Μορφολογία του HIV
Ανήκει στην οικογένεια Retroviridae και την ομάδα Lentivirus με το RNA στον πυρήνα. Ο ιός έχει σφαιρικό τμήμα και αποτελείται από μια εξωτερική διλιπιδική μεμβράνη, με κορυνοειδείς προσεκβολές από γλυκοπρωτεΐνες επιφάνειας (gp120) ή διαμεμβρανικές (gp41). Το εξωτερικό έλυτρο είναι από κάτω και εν συνεχεία, το ιϊκό σωματίδιο αποτελείται από την εσωτερική μεμβράνη και τις πρωτεΐνες του νουκλεοκαψιδίου, περιβαλλόμενες από το μονής έλικας RNA του γονιδιώματος.
Βασικά γονίδια, κοινά για όλους τους ρετροϊούς, αποτελούν το μόριο του RNA του ιού: το γονίδιο gag που κωδικοποιεί τη σύνθεση των πρωτεϊνών του καψιδίου του σωματιδίου (p13, p18, p24), το γονίδιο pol, που κωδικοποιεί τις πρωτεΐνες του πολλαπλασιασμού (ανάστροφη μεταγραφάση, ιντεγκράση, πρωτεάση) και το γονίδιο env που κωδικοποιεί τις πρωτεΐνες του περιβλήματος (p41, p120, p160).
Επίσης έχουν αποκρυπτογραφηθεί και άλλα γονίδια, tat, rev, nef που κωδικοποιούν τις ρυθμιστικές πρωτεΐνες.
Αξίζει να τονιστεί ότι υπάρχουν αρκετοί υπό-τύποι, ανάλογα με την γεωγραφική κατανομή του ιού. Αυτό το φαινόμενο της γενετικής διαφοροποιήσεως του ιού, αποτελεί και το σημαντικό πρόβλημα δημιουργίας επιτυχούς εμβολίου. Κύτταρα στόχος του HIV είναι αυτά που φέρουν στην επιφάνεια τους το μόριο CD4, υποδοχέα υψηλής συγγένειας για τις γλυκοπρωτεΐνες επιφάνειας gp 120 και gp 41 και είναι κατά προτεραιότητα τα λεμφοκύτταρα, τα CD4(+), τα μονοκύτταρα-μακροφάγα, τα κύτταρα της μικρογλοίας του ΚΝΣ, τα λεμφοζιδιακά-δενδριτικά κύτταρα και τα κύτταρα του Langerhans.
Ο ιός μετά τη σύνδεση τήκεται και ενσωματώνεται μέσα στο κύτταρο όπου πραγματοποιείται η απελευθέρωση του κεντρικού γονιδιώματος, το ένζυμο ανάστροφη μεταγραφάση μεταγράφει το ιϊκό RNA σε διπλής έλικας DNA, το οποίο κυκλοφορεί σε ατελή μορφή ή μέσω δράσεως πρωτεϊνών ενσωματώνεται ως προϊός στο κυτταρικό DNA. Κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες ο ιός μεταγράφει εκ νέου το RNA καθώς και το RNA του γονιδιώματος. Οι πρωτεΐνες που προκύπτουν, καθώς και το RNA του γονιδιώματος, προωθούνται κοντά στην κυτταρική μεμβράνη και συντίθεται ένα καινούργιο ιϊκό σωματίδιο που εξέρχεται από το κύτταρο.
Αυτά τα διάφορα στάδια, είσοδος του ιού, ανάστροφη μεταγραφή, ενσωμάτωση του προϊιού, ωρίμανση, αποτελούν στόχους της αντιρετροϊκής θεραπείας.
Ανοσολογική απάντηση
Μετά την πρωτολοίμωξη, το ανοσολογικό σύστημα προσπαθεί να απαντήσει στον αντιγονικό ερεθισμό. Κατά το ασυμπτωματικό στάδιο, τα προσβληθέντα κύτταρα, με ενσωματωμένο τον προϊιό, βρίσκονται σε «ύπνωση» και αποτελούν τη δεξαμενή του ιού. Ενδογενείς και εξωγενείς μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί για την ενεργοποίηση του πολλαπλασιασμού.
Τα προσβεβλημένα από τον HIV άτομα απαντούν με την ανάπτυξη τόσο της χημικής, όσο και της κυτταρικής ανοσίας κατά των δομικών, των ρυθμιστικών και των πρωτεϊνών του περιβλήματος.

α. Ανάπτυξη χημικής ανοσίας
Τα αντισώματα έναντι του ιού HIV, εμφανίζονται συνήθως μέσα σε δύο έως 12 εβδομάδες μετά την πρωτολοίμωξη και κατευθύνονται στα προϊόντα των γονιδίων gag, pol, env καθώς και στις μικρότερες ρυθμιστικές πρωτεΐνες. Τα δεσμευτικά αντισώματα έχουν διαγνωστικό ρόλο, δεν είναι όμως τόσο χρήσιμα στην άμυνα του ξενιστού. Προστατευτικά αντισώματα είναι τα εξουδετερωτικά και τα κυτταροτοξικά. Τα εξουδετερωτικά αντισώματα αναστέλλουν τη μολυσματικότητα του ιού, επεμβαίνοντας στην καλυπτική περιοχή. Τα κυτταροτοξικά αντισώματα φονεύουν και μη μολυσμένα κύτταρα, είναι θεωρητικά παθογόνα και έχουν υψηλότερα επίπεδα στα πρώιμα στάδια της λοίμωξης.
β. Ανάπτυξη κυτταρικής ανοσίας
Τα κύτταρα παρουσιάζουν το αντιγόνο μέσα στα πλαίσια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητος τάξεως II στα CD4(+) Τ κύτταρα. Οι απαντήσεις των CD4(+) Τ βοηθητικών κυττάρων διαδραματίζουν έναν σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση της χημικής και κυτταρικής ανοσίας. Αυτές οι απαντήσεις οδηγούν σε παραγωγή κυτταροκινών, που ενεργοποιούν άλλα δραστικά κύτταρα, όπως τα CD4(+), CD8(+) Τ λεμφοκύτταρα, Β λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα. Τα CD8(+) Τα λεμφοκύτταρα αναστέλλουν τον ιό μέσω καταστροφής των μολυσμένων κυττάρων από τον HIV διά ειδικών κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων (CTL) ή καταστέλλοντας τον ιό στα προσβεβλημένα κύτταρα μέσω εκκρίσεως διαλυτών κατασταλτικών παραγόντων.

Φυσική πορεία της HIV λοίμωξης
Η HIV λοίμωξη έχει μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων, από την πρωτολοίμωξη μέχρι την νόσο AIDS. Κατά την πρωτολοίμωξη επισυμβαίνει έντονος πολλαπλασιασμός του ιού, ο οποίος ανέρχεται μεταξύ ενός και 10 εκατομμυρίων σωματιδίων ημερησίως. Το ανοσολογικό σύστημα, ενεργοποιημένο από την παρουσία του ιού, αντιδρά με την έντονη παραγωγή CD4, τα οποία όμως καταστρέφονται μαζικά από τον ιό. Χωρίς αντιρετροϊκή θεραπεία, 30 έως 100 CD4 κύτταρα/μl καταστρέφονται κατά μέσο όρο ετησίως, με αποτέλεσμα την εμφάνιση της νόσου AIDS σε 10 χρόνια κατά μέσο όρο. Η πρόοδος της HIV λοίμωξης εξατομικεύεται και μπορεί να επισυμβεί ταχεία εξέλιξη (δύο έως τρία χρόνια), ή να παραμείνει ασυμπτωματική για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ετών.
Οι περισσότερες ευκαιριακές λοιμώξεις, ή νεοπλασίες, επισυμβαίνουν όταν ο αριθμός των CD4 λεμφοκυττάρων κατέρχεται του 200/μl. Εφ΄ όσον η ακολουθητέα αντιρετροϊκή αγωγή είναι επιτυχής, επισυμβαίνει σημαντική καταστολή του ιού με αποτέλεσμα την βελτίωση ποιοτικά και ποσοτικά του ανοσολογικού συστήματος.

1. Κλινική εικόνα της HIV λοίμωξης
Η πρωτολοίμωξη είναι η πρώτη φάση της λοίμωξης μετά τη μόλυνση από τον ιό. Η διάγνωσή της είναι πρωταρχικής σημασίας, τόσο για την πρώιμη συστηματική παρακολούθηση, όσο και για τον έλεγχο της μετάδοσης. Η πρωτολοίμωξη συνοδεύεται από συμπτώματα σε ποσοστό 40 έως 90%. Τα συμπτώματα είναι μη ειδικά και συνήθως ήπια. Η περίοδος επωάσεως είναι δύο έως τέσσερις εβδομάδες μετά την έκθεση στον ιό με ακραίες περιόδους έξι ημέρες έως έξι εβδομάδες. Η μέση διάρκεια των συμπτωμάτων είναι δύο έως τρείς εβδομάδες. Εργαστηριακά παρατηρείται λεμφοπενία με αρχική πτώση των CD4, σύνδρομο μονοπυρηνώσεως, αύξηση ΤΚΕ, CPR, τρανσαμινασών (στο 50% των περιπτώσεων). Τα αντισώματα αναζητώνται δια της ανοσοενζυμικής μεθόδου «Elisa», ενώ απαιτείται η επιβεβαιωτική δοκιμασία Western-Blot. Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται δύο εβδομάδες μετά την επαφή με τον ιό, με μέγιστη τιμή δύο έως πέντε εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσησης, ενώ εξαφανίζονται μετά τρείς μήνες. Τα IgG αντισώματα εμφανίζονται δύο έως έξι εβδομάδες μετά την έναρξη της νόσησης. Το αντιγόνο Ρ24 ανιχνεύεται 24 ώρες μετά την έναρξη της νόσησης και μπορεί να μειώσει την περίοδο του παραθύρου κατά επτά ημέρες. Επίσης, μπορεί να αναζητηθεί το ιϊκό RNA ή το προϊικό DNA. Στην πρωτολοίμωξη χορηγείται αντιρετροϊκή αγωγή επί βαρείας κλινικής εικόνας, κυρίως από το ΚΝΣ. Η θεραπεία και ωφελιμότητα της θεραπείας αμφισβητείται στις υπόλοιπες περιπτώσεις. Η σταδιοποίηση ανάλογα με το κλινικό σύνδρομο και τον αριθμό των CD4 λεμφοκυττάρων παρουσιάζονται στον πίνακα Β.

2. Η φάση της χρόνιας λοίμωξης
Ακολουθεί την φάση της πρωτολοίμωξης και κλινικά είναι λανθάνουσα, αλλά ανοσολογικά δραστήρια. Ο πολλαπλασιασμός του ιού είναι συνεχής, ιδιαίτερα στον λεμφικό ιστό. Σ’ αυτή τη φάση ανήκει και το σύνδρομο επιμένουσας γενικευμένης λεμφαδενοπάθειας, όπου παρατηρούνται διογκώσεις λεμφαδένων συμμετρικές κυρίως στις περιοχές του τραχήλου, μασχαλών, υπογνάθια, υπινιακά. Η ιστολογική εικόνα αποκαλύπτει μια μη ειδική λεμφική υπερπλασία.
Κλινικές εκδηλώσεις ανευρίσκονται σ’ αυτό το στάδιο, οι οποίες δεν πληρούν τα κριτήρια εντάξεως στο στάδιο της HIV νόσου και υποδηλούν προσβολή του ανοσολογικού συστήματος.
Σ’ αυτό το στάδιο οι λοιμώξεις του δέρματος ή των βλεννογόνων είναι συχνές, υποτροπιάζουσες, δυσθεράπευτες. Οι ανωτέρω κλινικές εκδηλώσεις, εάν δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλο αιτιολογικό παράγοντα, πρέπει να οδηγούν τον κλινικό γιατρό στην αναζήτηση HIV λοίμωξης.
Η εμφάνιση γενικών συμπτωμάτων, όπως έκδηλη καταβολή των δυνάμεων, παρατεινόμενο εμπύρετο, ή επιμένουσα διάρροια διάρκειας μεγαλύτερης του μήνα, που δεν μπορούν να αποδοθούν σε άλλη παθογένεια, νυχτερινοί ιδρώτες, υποδηλούν πρόοδο της νόσου και σοβαρή βλάβη του ανοσολογικού συστήματος. Αιματολογικές διαταραχές, όπως αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, απαντώνται συχνά και συνήθως είναι ασυμπτωματικές και βελτιώνονται με την έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας.

3. Η νόσος AIDS
Σ’ αυτό το στάδιο κατά CDC ο βαθμός της ανοσοανεπάρκειας καθορίζει την εμφάνιση των ευκαιριακών λοιμώξεων ή νεοπλασιών.
Η εφαρμογή της προφυλακτικής αγωγής των ευκαιριακών λοιμώξεων, αλλά κυρίως η καθιέρωση έντονης αντιρετροϊκής αγωγής έχουν μειώσει κατά 80% την επίπτωση των ευκαιριακών λοιμώξεων, οι οποίες πλέον εκδηλώνονται σε ασθενείς με λίαν καθυστερημένη διάγνωση ή αποτυχία στην θεραπεία και CD4<100/μl.

Share.

About Author

Διευθυντής ΕΣΥ, παθολόγος – λοιμωξιολόγος, μονάδα ειδικών λοιμώξεων Α’ παθολογικής κλινικής Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ.

Comments are closed.