Εμβόλια, από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της Ιατρικής

0

Τα εμβόλια αποτελούν το μεγαλύτερο ιατρικό επίτευγμα του περασμένου αιώνα και αναμφισβήτητα ένα από τα σημαντικότερα όπλα πρόληψης απέναντι στις βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις. Επιπλέον, μπορούν να αποτελέσουν σημαντική ασπίδα πρωτογενούς προφύλαξης για κάποιες μορφές καρκίνου, όπως είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, με τον εμβολιασμό έναντι των ιών των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV).

Από τη βρεφική ηλικία, έως και την ενήλικη ζωή, ο εμβολιασμός προστατεύει από νοσήματα, όπως είναι η διφθερίτιδα, ο τέτανος, ο κοκίτης, η ιλαρά, η ερυθρά, η παρωτίτιδα, η ανεμοβλογιά, οι μηνιγγιτιδοκοκκικές και πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις, η πολιομυελίτιδα, η γαστρεντερίτιδα από ρότα ιό, η ηπατίτιδα Α και Β, οι λοιμώξεις από HPV και η γρίπη. Είναι γεγονός ότι οι νεότερες ιατρικές γενιές, στις αναπτυγμένες τουλάχιστον χώρες, πολύ σπάνια έχουν έρθει σε επαφή με απώλεια παιδιών από λοιμώδη νοσήματα, ή με μόνιμες σωματικές, ή νοητικές βλάβες, που προκαλούνται από τα νοσήματα αυτά. Τα τελευταία 50 χρόνια ο μέσος όρος επιβίωσης του ανθρώπου των αναπτυγμένων χωρών έχει αυξηθεί σημαντικά, γεγονός που δεν οφείλεται μόνο στην αλλαγή των συνθηκών διαβίωσης και στις επί μέρους προόδους της ιατρικής. Οφείλεται κυρίως στη μείωση της βρεφικής και παιδικής θνησιμότητας, όπου η προσφορά των εμβολίων είναι ανυπολόγιστη.

Ο εμβολιασμός, ως μια από τις πιο αποτελεσματικές και αποδοτικές παρεμβάσεις δημόσιας υγείας, προλαμβάνει κάθε χρόνο περίπου 2 έως 3 εκατομμύρια θανάτους. Έτσι, με τη χρήση των εμβολίων εξαφανίστηκαν από τον πλανήτη μας θανατηφόρες ασθένειες, όπως για παράδειγμα η ευλογιά, η πανώλη, ο επιδημικός τύφος και ο άνθρακας. Συγκεκριμένα, το 1980 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ανακοίνωσε την πλήρη εξάλειψη της ευλογιάς σε όλο τον κόσμο. Το 1994 η Αμερική και 36 χώρες του Ειρηνικού, συμπεριλαμβανομένων της Κίνας και της Αυστραλίας, και το 2002 οι χώρες της EU/EEE ανακηρύχθηκαν επίσημα «απαλλαγμένες πολιομυελίτιδας». Από τους άμεσους στόχους, εξάλλου, της ευρωπαϊκής ηπείρου αποτελεί η εξάλειψη της ιλαράς και της ερυθράς έως το 2015, που, για να επιτευχθεί αυτό, είναι απαραίτητο η εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού να φθάσει το 95%.

Σήμερα, στα διάφορα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών υπάρχουν εμβόλια για κάλυψη από 9 έως 11 λοιμώδη νοσήματα, ανάλογα με το πρόγραμμα, που έχει υιοθετήσει κάθε χώρα. Ειδικά για τη χώρα μας, το πρόγραμμα εμβολιασμού για τα παιδιά και τους εφήβους περιλαμβάνει τα εμβόλια διφθερίτιδας-τετάνου-κοκίτη (τριπλό εμβόλιο), πολιομυελίτιδας, ιλαράς-ερυθράς-παρωτίτιδας (τριπλό MMR), ηπατίτιδας B και Α, εμβόλιο έναντι του αιμόφιλου b (Hib), της φυματίωσης (BCG), για τον πνευμονιόκοκκο, για τη μηνιγγίτιδα C, και τα νεότερα εισαχθέντα για τον HPV, την ανεμοβλογιά και τον ρότα-ιό.

shutterstock_38988283Τα εμβόλια διακρίνονται ανάλογα με τη σύσταση τους σε διάφορους τύπους. Έτσι μπορούμε να τα διακρίνουμε σε: (i) εμβόλια με τοξίνες (διφθερίτιδας, τετάνου), (ii) με τροποποιημένους ζωντανούς ιούς (π.χ. ιλαράς, παρωτίτιδας), (iii) με αδρανοποιημένους νεκρούς ιούς (π.χ. γρίπης, λύσσας, ηπατίτιδας Α), (iv) με ζωντανά εξασθενημένα βακτήρια (π.χ. φυματίωσης), (v) με νεκρά βακτήρια (π.χ. χολέρας, μηνιγγιτιδόκοκκου, πνευμονιοκοκκικό-πολυσακχαριδικό, κοκίτη), (vi) εμβόλια γενετικά τροποποιημένα (π.χ. ηπατίτιδας Β, ανθρωπίνων θηλωμάτων), καθώς και (vii) τα συνδεδεμένα με πρωτεΐνη (π.χ. αιμοφίλου τύπου b). Επίσης, τα εμβόλια διακρίνονται ανάλογα με τον αριθμό αντιγονικών παραγόντων, που περιέχουν, σε (i) μονοδύναμα, ή απλά εμβόλια (αυτά, που περιέχουν ένα μόνο αντιγονικό παράγοντα) και (ii) πολυδύναμα (αυτά, που περιέχουν περισσότερους του ενός αντιγονικούς παράγοντες, όπως π.χ. το «τριπλό εμβόλιο», που περιέχει αντιγονικούς παράγοντες για την αντιμετώπιση του κοκίτη, της διφθερίτιδας και του τετάνου). Με την εξέλιξη της έρευνας στον τομέα των εμβολίων, μπορεί να χορηγηθούν συγχρόνως μέχρι και έξι εμβόλια με μία μόνο ένεση και η αντισωματική απάντηση να είναι για όλα εξίσου καλή. Σήμερα υπάρχουν διαθέσιμα δύο εξαπλά εμβόλια έναντι διφθερίτιδας–τετάνου-κοκίτη–πολιομυελίτιδας-αιμόφιλου τύπου b-ηπατίτιδας Β.

Στόχος ενός εμβολίου είναι να επιφέρει ενεργό ανοσία, προκαλώντας την απάντηση του αμυντικού συστήματος του οργανισμού, αλλά και να δημιουργήσει την απαραίτητη ανοσιακή μνήμη. Έτσι, όταν το άτομο, που έχει εμβολιασθεί, έρθει σε επαφή με το φυσικό ιό, ή βακτήριο, για το οποίο έχει παρασκευασθεί το εμβόλιο, μπορεί να τον εξουδετερώσει με τα αντισώματα, που έχει ήδη παράγει από τον εμβολιασμό. Για αυτό άλλωστε και θεωρείται σημαντικό να γίνονται τα εμβόλια σε μικρή ηλικία, ώστε να αναπτυχθούν έγκαιρα τα προστατευτικά αντισώματα. Θα πρέπει όμως να έχουμε υπόψη μας ότι δεν προστατεύονται μόνο τα ίδια τα παιδιά (που επειδή είναι εμβολιασμένα δεν νοσούν), αλλά και το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον τους, ενώ παράλληλα δημιουργείται η λεγόμενη «συλλογική ανοσία», ή «ανοσία αγέλης». Για παράδειγμα, το εμβόλιο έναντι του πνευμονιοκόκκου, που χορηγείται στα μικρά παιδιά, έμμεσα προστατεύει και τους μη εμβολιασμένους ηλικιωμένους ενήλικες από πνευμονιοκκοκική πνευμονία, μειώνοντας την πιθανότητα έκθεσής τους σε παιδί, που είναι αποικισμένο, ή έχει λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο.

Η ικανότητα παραγωγής των αντισωμάτων διατηρείται, είτε για ορισμένο χρονικό διάστημα (όπως συμβαίνει με το εμβόλιο της εποχικής γρίπης, που πρέπει να γίνεται κάθε χρόνο), είτε εφ’ όρου ζωής (όπως με το εμβόλιο της ιλαράς). Ορισμένες λοιμώξεις απαιτούν, για την πλήρη αντιμετώπισή τους, επαναληπτικές λήψεις εμβολίου (όπως, π.χ., το εμβόλιο για την πολιομυελίτιδα). Για μερικά εμβόλια χρειάζεται να γίνεται αναμνηστική δόση σε τακτά χρονικά διαστήματα, όπως για παράδειγμα του τετάνου, που πρέπει να γίνεται αναμνηστική δόση κάθε δέκα χρόνια (εμβόλιο τύπου ενηλίκων). Υπάρχουν όμως εμβόλια, όπως είναι της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας, που χρειάζονται μόνο μια αναμνηστική δόση. Ατελής εφαρμογή των εμβολιασμών οδηγεί σε αύξηση των κρουσμάτων από το συγκεκριμένο λοιμώδες νόσημα, όπως συμβαίνει με την ιλαρά, που παρουσιάζει έξαρση τα τελευταία χρόνια, γεγονός που έχει την αιτία του στην παράλειψη της επαναληπτικής δόσης του σχετικού εμβολίου, που πρέπει να γίνεται σε ηλικία 4 με 6 ετών.
Το πρόβλημα τα τελευταία χρόνια είναι ότι η παγκόσμια εμβολιαστική κάλυψη – το ποσοστό δηλαδή των παιδιών, που έχουν εμβολιασθεί με τα εμβόλια, που περιλαμβάνουν τα εθνικά εμβολιαστικά προγράμματα – παραμένει στα ίδια επίπεδα, ή σε ορισμένες περιπτώσεις έχει μειωθεί. Για παράδειγμα, το ποσοστό των νεογνών, που εμβολιάζονται πλήρως (3 δόσεις) έναντι διφθερίτιδας-τετάνου-κοκκύτη (DTP3) ήταν 83-84% το 2009-2011. Ανάλογα ήταν τα δεδομένα για την πολιομυελίτιδα, ενώ για άλλα νοσήματα τα παγκόσμια ποσοστά κάλυψης ήταν αρκετά μικρότερα, όπως για την ηπατίτιδα Β (75%) και τον αιμόφιλο τύπου b, που προκαλεί μηνιγγίτιδα και πνευμονία (43%). Από τα δεδομένα, που υπάρχουν, φαίνεται ότι 22,4 εκατομμύρια νεογνά είναι ελλιπώς εμβολιασμένα στην ηλικία των 12 μηνών.

shutterstock_75334003Αποτέλεσμα της μειωμένης εμβολιαστικής κάλυψης είναι ο κίνδυνος εμφάνισης σοβαρών ασθενειών, όπως συνέβη με τη Συρία, όπου τον Οκτώβριο του 2013 παρουσιάστηκαν περιστατικά πολιομυελίτιδας, νόσου, που είχε να εμφανισθεί στον γηγενή πληθυσμό από το 1995. Μέχρι τον Δεκέμβριο του 2013 επιβεβαιώθηκαν εργαστηριακά 17 κρούσματα πολιομυελίτιδας σε παιδιά από τρεις διαφορετικές περιοχές της Συρίας, γεγονός που δείχνει την ευρεία διασπορά του ιού στην περιοχή. Η επανεμφάνιση της πολιομυελίτιδας συσχετίστηκε με τη σημαντική μείωση της εμβολιαστικής κάλυψης έναντι του συγκεκριμένου ιού στη Συρία, η οποία, ενώ πριν τον πόλεμο ξεπερνούσε το 95%, σήμερα υπολογίζεται σε μόλις 50-52%. Επιπλέον, οι συνθήκες υγιεινής στους καταυλισμούς και η κατάρρευση του υγειονομικού συστήματος της χώρας συνετέλεσαν στην εξάπλωση του ιού, ενώ μεγάλη ανησυχία προκαλεί η πιθανότητα διασποράς του σε γειτονικές, ή ακόμη και σε πιο απομακρυσμένες χώρες, μέσω των προσφύγων, που έρχονται από τη Συρία.
Η εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών στην Ελλάδα σε γενικές γραμμές θεωρείται ότι κινείται σε ικανοποιητικά επίπεδα (κοντά στον ευρωπαϊκό μέσο όρο, που ανάλογα με τον τύπο του εμβολίου φθάνει έως και 98%). Ωστόσο, υπάρχουν ειδικά προβλήματα στην κάλυψη του γενικού πληθυσμού με συγκεκριμένα εμβόλια και δόσεις, που καθυστερούν, ή δε γίνονται καθόλου [όπως είναι η 2η δόση του εμβολίου έναντι ιλαράς–ερυθράς–παρωτίτιδας (MMR)]. Επιπλέον, υπάρχουν προβλήματα στην κάλυψη ειδικών ομάδων του πληθυσμού. Η κάλυψη παιδιών, που ανήκουν σε οικογένειες μεταναστών, εκτιμάται από μέτρια έως καλή, ενώ η αντίστοιχη των παιδιών από οικογένειες Ελλήνων Αθίγγανων είναι γενικά μέτρια, ή χαμηλή. Το αποτέλεσμα είναι η εμβολιαστική κάλυψη για εμβόλια, όπως είναι το MMR, να είναι ανεπαρκής (83% στο σύνολο των παιδιών Α΄ Δημοτικού και χαμηλότερη σε ειδικές ομάδες, ενώ ο σχετικός στόχος του ΠΟΥ είναι ≥95%). Αυτό εγκυμονεί τον κίνδυνο εμφάνισης, ή επανεμφάνισης, επιδημιών. Επίσης, παρά τις σχετικές συστάσεις, από μελέτες εκτιμάται ότι κανένα παιδί από οικογένεια υψηλού κινδύνου για φυματίωση, που γεννήθηκε στην Ελλάδα (μετανάστες από ενδημικές χώρες, Ρομά), δεν είχε εμβολιασθεί στη γέννηση με εμβόλιο για τη φυματίωση (BCG).

Πρόβλημα επίσης υπάρχει με τους άπορους και ανασφάλιστους, οι οποίοι συχνά καταφεύγουν για τον εμβολιασμό των παιδιών τους στα κοινωνικά ιατρεία και στις μη κυβερνητικές οργανώσεις (ΜΚΟ), που πολλές φορές όμως αδυνατούν να καλύψουν τις εμβολιαστικές ανάγκες. Απαιτείται οργάνωση συστηματικού σχεδίου αύξησης των δημόσιων ιατρείων εμβολιασμού, ώστε να καλύψουν τις εμβολιαστικές ανάγκες της χώρας. Το σύστημα των δημόσιων ιατρείων εμβολιασμού στη χώρα μας λειτουργεί επί χρόνια με υποδομές και δυναμικό, που καλύπτουν μόλις τις ανάγκες του ενός τρίτου μόνο του παιδικού πληθυσμού. Η εφαρμογή επομένως ενός σχεδίου αύξησης των συγκεκριμένων ιατρείων στην τρέχουσα οικονομική συγκυρία έχει ιδιαίτερη σημασία για την αποτροπή δυσμενών επιπτώσεων από την μειωμένη εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών.

Για πολλά από τα εμβόλια, που περιλαμβάνονται στα εμβολιαστικά προγράμματα, ο εμβολιασμός δεν περιορίζεται στην παιδική ηλικία, άλλα συνεχίζεται και στην ενήλικη ζωή, κάτι όμως που πολλές φορές αγνοείται. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τα τελευταία χρόνια την εμφάνιση μεταδοτικών λοιμώξεων σε μεγαλύτερες ηλικίες. Η μειωμένη εμβολιαστική κάλυψη, που υπάρχει στους ενήλικες επιτάθηκε τόσο με τη δημιουργία του αντιεμβολιαστικού κινήματος, που κορυφώθηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας της γρίπης Η1Ν1, όσο και με τη μετανάστευση από χώρες όπου η εμβολιαστική κατάσταση, ή η κατάσταση ανοσίας του πληθυσμού, δεν είναι γνωστή. Είναι χαρακτηριστικό ότι στη χώρα μας τα ποσοστά εμβολιασμού ενηλίκων, για όλα τα μέχρι τώρα κυκλοφορούντα εμβόλια, κινούνται σε εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα, παρ’ ότι τα προτεινόμενα εμβόλια αποζημιώνονται πλήρως από όλα τα ασφαλιστικά ταμεία. Για παράδειγμα, η εμβολιαστική κάλυψη για τον πνευμονιόκοκκο και τη γρίπη είναι μόνο 15-20%, όταν τα αντίστοιχα ποσοστά στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης είναι πάνω από 50% και όταν, για να επιτευχθεί συλλογική ανοσία σε λοιμώδη νοσήματα και να αποφευχθεί η εκδήλωση επιδημιών, απαιτείται ιδιαίτερα υψηλή εμβολιαστική κάλυψη του πληθυσμού. Αντίστοιχα, στη χώρα μας η εμβολιαστική κάλυψη έναντι του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) δεν ξεπερνά το 30%, ενώ στις σκανδιναβικές χώρες αγγίζει το 90%.

Για το λόγο αυτό το 2012 η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών, στην περιοδική ανασκόπηση/ αναθεώρηση του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών, αποφάσισε την κατάρτιση προγράμματος εμβολιασμού και για τους ενήλικες. Ο εμβολιασμός των ενηλίκων περιλαμβάνει εμβολιασμό κατά της γρίπης, κατά της διφθερίτιδας, του τετάνου και του κοκίτη, κατά της ιλαράς, της παρωτίτιδας και της ερυθράς (MMR), κατά της ανεμοβλογιάς, κατά του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων, κατά του πνευμονιόκοκκου, κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου, κατά της ηπατίτιδας Α και Β, κατά του έρπητα ζωστήρα και κατά της φυματίωσης (BCG).

Η εφαρμογή των εμβολιασμών, έχοντας αποδεδειγμένα υψηλή σχέση κόστους – αποτελεσματικότητας, είναι καθολικά αποδεκτή και βασική προτεραιότητα για τη διασφάλιση της Δημόσιας Υγείας. Οι χώρες μπορούν και οφείλουν να ενισχύσουν την ευαισθητοποίηση όσον αφορά στη σημασία του εμβολιασμού και να στραφούν στην ενδυνάμωση των αντιστοίχων προγραμμάτων, ιδίως σε πληθυσμιακές ομάδες, που αντιμετωπίζουν δυσκολίες στην πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, όπως είναι οι μετανάστες, οι πρόσφυγες, οι άποροι, οι ανασφάλιστοι, οι άστεγοι, οι Ρομά και οι τρόφιμοι φυλακών. Η ενίσχυση των προγραμμάτων εμβολιασμού με βάση τις αρχές της «ιατρικής, που βασίζεται στην τεκμηρίωση» (evidence based medicine), τα επιδημιολογικά δεδομένα της κάθε χώρας και η στάθμιση κόστους – οφέλους, αποτελεί μέτρο ζωτικής σημασίας. Η επανεμφάνιση λοιμωδών νοσημάτων με μεγάλη μεταδοτικότητα, μπορεί να προκαλέσει μεγάλη νοσηρότητα και θνησιμότητα, αλλά ταυτόχρονα και μεγάλη τροχοπέδη στη συνολική λειτουργία του συστήματος υγείας.

Share.

About Author

Kαθηγητής μικροβιολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

Comments are closed.