Συνέντευξη > Κυριάκος Σουλιώτης, επίκουρος καθηγητής πολιτικής της υγείας, Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου

0

Το νέο βιβλίο του κυρίου Σουλιώτη «Η δημόσια ασφάλιση υγείας στην Ελλάδα: Από το αδιανόητο στο αυτονόητο» αναμένεται να δημιουργήσει τριγμούς στο χώρο της υγείας και να προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες για το σύστημα υγείας της χώρας μας. Με αφορμή το συγκεκριμένο βιβλίο, θέσαμε κάποια ερωτήματα τα οποία παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

«Από το αδιανόητο στο αυτονόητο» ο τίτλος και μόνο προκαλεί. Σε τι διαφέρει αυτό το βιβλίο, από τα προηγούμενα που έχετε γράψει;

Πρώτα απ’ όλα είναι διαφορετική η αφετηρία. Αυτή τη φορά, η συγγραφική μου πρωτοβουλία δεν προέρχεται από την ανάγκη ανάδειξης κάποιας ερευνητικής προσπάθειας, ή της υποστήριξης της πανεπιστημιακής διδασκαλίας στα πεδία της πολιτικής υγείας, των οικονομικών της υγείας κ.λπ., αλλά εκπορεύεται από ένα αίσθημα χρέους, το οποίο αναπτύχθηκε κατά την παρουσία μου επί δυόμιση χρόνια και για πρώτη φορά, σε διοικητική θέση ευθύνης σε αυτό, που ονομάζουμε «κράτος». Το αίσθημα, βέβαια, αυτό αναπτύχθηκε από το γεγονός ότι, πολλά από τα συστατικά της πραγματικότητας, την οποία βίωσα όλη αυτή την περίοδο, είχαν αδιανόητο για μένα βαθμό στρέβλωσης και αφ’ ετέρου από το ότι, κατά την άποψή μου, η αποτύπωσή τους θα μπορούσε να συμβάλει στην αποφυγή αντίστοιχων επιλογών στο μέλλον.

Επιπλέον, ο τρόπος γραφής είναι διαφορετικός. Πιο άμεσος θα έλεγα, καθώς σε πολλά σημεία του βιβλίου έχω επιλέξει το πρώτο πρόσωπο. Ωστόσο, πιστεύω ότι, το εν λόγω βιβλίο, υπηρετεί και εκπαιδευτικούς σκοπούς, δεδομένου ότι, αφ’ ενός κινείται στον πυρήνα των γνωστικών αντικειμένων της πολιτικής υγείας και της χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας και αφ’ ετέρου παρουσιάζει την πραγματικότητα στη δημόσια ασφάλιση υγείας, μέσω παραδειγμάτων (cases) -κάτι το οποίο είναι ευρέως διαδεδομένο στο εξωτερικό- τα οποία εξηγούν, το πώς κάποιες επιλογές και πρακτικές του παρελθόντος οδήγησαν την κοινωνική ασφάλιση υγείας στην κατάρρευση. Όσον αφορά στον τίτλο, ο σκοπός μου δεν είναι να προκαλέσω. Ειλικρινά, αυτή η φράση αποτυπώνει με ακρίβεια την περίοδο αναφοράς του έργου και την προσωπική μου οπτική επί των θεμάτων που πραγματεύεται. Άλλωστε, όπως ακριβώς η απουσία καταγραφών, η αποκλειστικά χειρόγραφη λειτουργία του συστήματος, οι ελιππείς έλεγχοι, η απουσία της έννοιας της διαπραγμάτευσης, η μη αξιολόγηση του ανθρώπινου δυναμικού, η θεσμική υπερβολή κ.ά. θεωρούνται αδιανόητα, έτσι και η προσπάθεια επίτευξής τους είναι για μένα αυτονόητη.

KYR SOYLΠοιο παράδειγμα, από αυτά που περιγράφετε στο βιβλίο σας, θα χαρακτηρίζατε ως το πιο αδιανόητο;

Ειλικρινά, δεν μπορώ να περιοριστώ μόνο σε ένα. Πρώτα απ’ όλα, την πρώτη ημέρα ανάληψης των καθηκόντων μου στον ΟΠΑΔ, με εξέπληξε η απουσία καταγραφών, η οποία είχε ως αποτέλεσμα να μην γνωρίζει ο οργανισμός τις υποχρεώσεις του. Στη σχετική μάλιστα ερώτησή μου έλαβα την αφοπλιστική απάντηση: «Και να τα καταγράψουμε, έχουμε να πληρώσουμε;». Τελικά, το χρέος προσέγγιζε το 1,7 δισ€. Στη συνέχεια, θα επέλεγα την αρχική αντίδραση του συστήματος να αποδεχτεί τις εκπτώσεις, που συμφωνήσαμε να παίρνουμε από τους παρόχους των υπηρεσιών υγείας, με τη δικαιολογία ότι «δεν προβλέπονται από νόμο». Το πιο χαρακτηριστικό, όμως, παράδειγμα στρέβλωσης αφορά στο ότι, όταν εφαρμόσαμε την ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις, στέλεχος του υπουργείου Οικονομικών μας ανέφερε ότι, «αυτή η πρακτική δεν προβλέπεται», παραπέμποντας σε ένα Βασιλικό Διάταγμα του 1962, το οποίο προβλέπει αναγραφή των εξετάσεων στο βιβλιάριο του ασφαλισμένου με στυλό διαρκείας. Στο αντεπιχείρημά μας δε, ότι, «αυτή η ρύθμιση είναι μισού αιώνα και ότι, τότε δεν υπήρχαν καν ηλεκτρονικοί υπολογιστές και, συνεπώς, δεν θα μπορούσε να έχει προβλεφθεί η χρήση τους για συνταγογράφηση», λάβαμε την απάντηση ότι, «ναι, αλλά δεν έχει καταργηθεί με νόμο, άρα εξακολουθεί να ισχύει».

Η φράση, πάντως, «δεν προβλέπεται» πρέπει να είναι αυτή, που χρησιμοποιείται πιο συχνά στο δημόσιο. Ωστόσο, οφείλω να αναφέρω ότι, οι στρεβλώσεις και οι αγκυλώσεις αυτές δεν είναι τόσο ευθύνη του προσωπικού, όσο συνέπεια της απουσίας ενός «θεσμικού ξεκαθαρίσματος» μιας σειράς διατάξεων, που συμπληρώνουν, ή αντικαθιστούν, η μία την άλλη με έναν τρόπο, που προκαλεί σύγχυση. Βέβαια, γενικά, η ανάληψη πρωτοβουλιών σε έναν δημόσιο φορέα πιο πιθανό είναι να προκαλέσει πρόβλημα σε κάποιον, παρά να επιβραβευθεί.

Σε κάποιο κεφάλαιο αναφέρεστε στο «μύθο της κρατικής χρηματοδότησης». Μπορείτε να μας πείτε, τι εννοείτε;

Όλα ξεκίνησαν από τη διαπίστωσή μου ότι, ενώ η ασφαλιστική βάση του ΟΠΑΔ αυξήθηκε κατά 300 χιλιάδες άτομα τα τελευταία χρόνια, τα έσοδα του οργανισμού ήταν σταθερά. Η εξήγηση, που μου δόθηκε, ήταν ότι, οι εισφορές των ασφαλισμένων (και του δημοσίου, ως εργοδότη) δεν αποδίδονταν απ’ ευθείας στον ΟΠΑΔ, αλλά στο υπουργείο Οικονομικών, το οποίο εν συνεχεία μας «επιχορηγούσε». Από την πρώτη στιγμή αμφισβήτησα την έννοια της «επιχορήγησης», αφού ουσιαστικά επρόκειτο για τους πόρους του ίδιου του οργανισμού, οι οποίοι μάλιστα θα έπρεπε να έχουν τάση αντίστοιχη με αυτή του αριθμού των ασφαλισμένων, κάτι το οποίο δεν συνέβαινε.

Εκείνη τη στιγμή μου γεννήθηκε η ιδέα της δημιουργίας ενός πραγματικού ασφαλιστικού οργανισμού. Με έσοδα σε πραγματικούς χρόνους και σύμφωνα με την ασφαλιστική του βάση. Το αυτονόητο δηλαδή.
Πρέπει να σας πω ότι, η μετάβαση αυτή δεν ήταν καθόλου εύκολη, φυσικά χρειάστηκε νόμος, αλλά στο τέλος ο ΟΠΑΔ μετατράπηκε σε ασφαλιστικό ταμείο, «με τις εργοδοτικές εισφορές να καταβάλλονται σε μηνιαία βάση από τον εργοδότη, ήτοι το Ελληνικό Δημόσιο». Θυμίζω ότι, η πρακτική που ίσχυε μέχρι τότε, προέβλεπε ορισμό συγκεκριμένης επιχορήγησης ετησίως και υλοποίησή της «περιστασιακά», με αποτέλεσμα να είναι αδύνατος ο προγραμματισμός της οικονομικής διαχείρισης.

Κατά την άποψή μου, η μετατροπή του ΟΠΑΔ σε «κανονικό ταμείο» αποτελεί τη μεγαλύτερη τομή στον τρόπο οργάνωσης, λειτουργίας και ταυτότητας του οργανισμού από συστάσεώς του και ήταν πάγιο αίτημα, τόσο του προσωπικού, όσο και των φορέων και ατόμων, που συναλλάσσονταν με τον οργανισμό.

Στο βιβλίο αυτό παρουσιάζονται, πέρα από τα «κακώς κείμενα» και πρωτοβουλίες προόδου και καινοτομίας. Ποια θεωρείτε την πιο σημαντική;

Όπως σας ανέφερα, η μετατροπή του ΟΠΑΔ σε ασφαλιστικό ταμείο ήταν μια εξαιρετικά κρίσιμη παρέμβαση, η οποία συνοδεύει, ακόμα και σήμερα, τη δημόσια ασφάλιση υγείας. Άλλωστε, αν δεν είχε γίνει η συγκεκριμένη ρύθμιση, η λειτουργία του ΕΟΠΥΥ θα ήταν ανέφικτη, καθώς για μεγάλο διάστημα τα μόνα σίγουρα και έγκαιρα έσοδα του νέου οργανισμού ήταν οι αναλογούσες εισφορές του ΟΠΑΔ.

eopyy44

Ωστόσο, πραγματικά καινοτόμα θεωρώ την πρωτοβουλία μας να εισάγουμε το 2010, για πρώτη φορά στην κοινωνική ασφάλιση, το σύστημα e-diagnosis, για την ηλεκτρονική παραπομπή των ασφαλισμένων για εξετάσεις. Το έργο αυτό αποτέλεσε, εξ’ αρχής, το μεγαλύτερο «στοίχημα», που έθεσα κατά την ανάληψη των καθηκόντων μου στη διοίκηση του ΟΠΑΔ, καθώς είχα διαπιστώσει διπλασιασμό των σχετικών δαπανών τα τελευταία χρόνια και αδυναμία ελέγχου της ζήτησης, μια και το σύστημα των ελεγκτών ιατρών αφ’ ενός δεν απέδιδε και αφ’ ετέρου προκαλούσε τεράστια ταλαιπωρία στους ασφαλισμένους.

Προσθέτω ότι, ο σχεδιασμός, η υλοποίηση και η αρχική λειτουργία του συστήματος δεν προκάλεσαν καμία δαπάνη στον ΟΠΑΔ, δεδομένου ότι το σχετικό κόστος (το οποίο δεν ξεπέρασε τις 170.000€) καλύφθηκε με χορηγία της διαχειρίστριας τράπεζας, έπειτα από αίτημά μας. Έχουμε υπολογίσει, δε, ότι, χάρις στο σύστημα, η σχετική εξοικονόμηση στις δαπάνες για παρακλινικές εξετάσεις προσέγγισε τα 150 εκατομμύρια ευρώ. Ωστόσο, τα οφέλη του συστήματος δεν περιορίστηκαν στη μείωση της δαπάνης και την καλύτερη πληροφόρηση της διοίκησης.

Η καθολική εφαρμογή του συστήματος ηλεκτρονικής παραπομπής για εργαστηριακές εξετάσεις και, μέσω αυτού, η άσκηση ουσιαστικού ελέγχου στην «πηγή» της σχετικής δαπάνης (συνταγογράφος ιατρός), επέτρεψε τη λήψη μιας απόφασης, η οποία αντιμετώπισε οριστικά την ταλαιπωρία των ασφαλισμένων. Σύμφωνα με αυτή, ασφαλισμένοι με ηλεκτρονικά εκδιδόμενα παραπεμπτικά, τα οποία περιελάμβαναν ιατρικές πράξεις και παρακλινικές εξετάσεις με συνολική αξία μικρότερη των 50€, μπορούσαν να διενεργούν απευθείας τις ως άνω πράξεις, χωρίς να απαιτείται θεώρηση από ελεγκτή ιατρό.

Με τον τρόπο αυτό, οι ασφαλισμένοι, που παραπέμπονταν για εξετάσεις ρουτίνας -συνήθως χαμηλού κόστους- δεν συνωστίζονταν πλέον, προκειμένου να ασκήσουν το ασφαλιστικό τους δικαίωμα, καθώς ο έλεγχος μετατέθηκε στον ιατρό, που τους παρέπεμπε για τις συγκεκριμένες εξετάσεις. Πρέπει να σας πω ότι με το καθεστώς, που ίσχυε πριν από το νέο σύστημα, οι ασφαλισμένοι, οι οποίοι παραπέμπονταν για εξετάσεις ανεξαρτήτως του κόστους αυτών (πχ. ακόμη και για μία γενική εξέταση ούρων αξίας 1,76€), έπρεπε πρώτα να λάβουν έγκριση από ελεγκτή ιατρό του ΟΠΑΔ. Επιπροσθέτως, το έργο των ελεγκτών ιατρών του οργανισμού μπορούσε, πλέον, να επικεντρωθεί στην αξιολόγηση των παραπομπών για εξετάσεις και της συνταγογράφησης φαρμάκων υψηλού κόστους.

Σημειώνεται ότι ο ΟΠΑΔ, παρά το γεγονός ότι, δεν επιβαρύνθηκε για το συγκεκριμένο έργο, κατείχε την πνευματική ιδιοκτησία του, την οποία και παρέδωσε στην ΗΔΙΚΑ και τον ΕΟΠΥΥ, με απώτερο σκοπό «την καθολική εφαρμογή του ηλεκτρονικού παραπεμπτικού και την αντικατάσταση της υφιστάμενης τότε διαδικασίας θεώρησης από ένα σύστημα on line εγκρίσεων, χωρίς να απαιτείται η φυσική παρουσία του ασφαλισμένου».

Ο πρώτος στόχος έχει, πλέον, επιτευχθεί και η ηλεκτρονική παραπομπή για εξετάσεις, την οποία ξεκινήσαμε στον ΟΠΑΔ, εφαρμόζεται καθολικά. Ελπίζω ότι, σύντομα θα εκσυγχρονιστεί αντίστοιχα και η διαδικασία των εγκρίσεων.

Εν κατακλείδι, με βάση την εμπειρία σας, τι έχετε προτείνει, ή τι θα προτείνατε, να αλλάξει στο δημόσιο;

Πρωτίστως, είναι επιτακτική η ανάγκη για αλλαγή στη διαδικασία λήψης αποφάσεων και η υιοθέτηση ενός πιο ευέλικτου υποδείγματος με την ανάθεση ρόλων σε όλες τις βαθμίδες των στελεχών. Σας αναφέρω ενδεικτικά ότι σε κάθε συνεδρίαση του διοικητικού συμβουλίου του ΟΠΑΔ είχαμε 70 θέματα. Επιπλέον, η ανάληψη πρωτοβουλιών είναι απαραίτητο να συνοδεύεται από κίνητρα και όχι να υπερισχύει το αίσθημα ανασφάλειας. Την ίδια, βέβαια, στιγμή η έννοια της αξιολόγησης πρέπει να εισαχθεί σε όλες τις λειτουργίες, είτε πρόκειται για επιλογή στελεχών, είτε για την αναδιάρθρωση οργανισμών.

Μία ακόμη αλλαγή, που θα πρότεινα, έχει να κάνει με την ανάγκη επικράτησης μιας κουλτούρας συνεργασίας με τον ιδιωτικό τομέα. Η δική μας εμπειρία από την αξιοποίηση της τεχνογνωσίας του ιδιωτικού τομέα στον τομέα του ελέγχου -επίσης για πρώτη φορά στην κοινωνική ασφάλιση- η οποία είχε πρωτοφανές θετικό οικονομικό αποτέλεσμα για τον ΟΠΑΔ, είναι χαρακτηριστική. Άλλωστε, η «εύκολη» επιλογή της πρόσληψης συμβασιούχων δεν ισχύει πια.

Τέλος, ειδικά για την ασφάλιση υγείας, θέλω να υπογραμμίσω την ανάγκη για επένδυση στην πρόληψη. Δυστυχώς, μια πρωτοβουλία, που ξεκινήσαμε στον ΟΠΑΔ σε συνεργασία με το πανεπιστήμιο και την 1η ΥΠΕ για την υλοποίηση προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου δεν τελεσφόρησε, παρά το ότι οι πόροι είχαν διασφαλιστεί και δεσμευτεί στον ειδικό κωδικό «Δράσεις ενδυνάμωσης της πρόληψης και της αγωγής υγείας των ασφαλισμένων», που διαμορφώσαμε. Σε κάθε περίπτωση στον ευαίσθητο τομέα της υγεία η λήψη των αποφάσεων πρέπει να γίνεται με τη συμμετοχή και εκπροσώπων των ασθενών.

Γενικά, πρέπει ως κράτος και ως πολίτες να συμφιλιωθούμε με την ιδέα και την ουσία των αλλαγών, που απαιτούνται, προκειμένου να προσαρμοστούμε στις νέες, δύσκολες συνθήκες. Άλλωστε, μόνο οδεύοντας προς το αυτονόητο θα μπορέσουμε να διεκδικήσουμε -και γιατί όχι να επιβάλουμε- την εγκατάλειψη της στενά δημοσιονομικής οπτικής, που έχει επικρατήσει σε πολλούς τομείς δημόσιας πολιτικής, με τις γνωστές, αρνητικές επιπτώσεις στην κοινωνία.

Share.

About Author

Αρχισυντάκτρια

Leave A Reply

Comment moderation is enabled. Your comment may take some time to appear.