Γεώργιος Λ. Δαΐκος, Καθηγητής Παθολογίας – Λοιμώξεων, ΕΚΠΑ, Διευθυντής Ά Παθολογικής Κλινικής, ΓΝΑ «Λαϊκό»
Τι είναι αυτό που σας ώθησε να ασχοληθείτε με τις λοιμώξεις;
Το πρώτο που με έκανε να επιλέξω αυτόν τον κλάδο της παθολογίας είναι το γεγονός ότι η λοιμωξιολογία, σε σύγκριση με τις άλλες εξειδικεύσεις της παθολογίας, ασχολείται με όλα τα συστήματα, με το σύνολο του αρρώστου, καθώς μία λοίμωξη μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε όργανο. Επιπλέον, ίσως είναι η μοναδική ειδικότητα που σου παρέχει την ικανοποίηση να βλέπεις τον άρρωστό σου να γίνεται τελείως καλά, να θεραπεύεται πλήρως. Για παράδειγμα, ένας ασθενής με πνευμονία λαμβάνει αντιμικροβιακή αγωγή και σε λίγες ημέρες εξέρχεται του νοσοκομείου, ένας άρρωστος με φυματίωση θεραπεύεται πλήρως. Ακόμη και στις ιογενείς λοιμώξεις έχει επιτελεσθεί σημαντική πρόοδος. Οι ασθενείς με AIDS που λαμβάνουν αντιρετροϊκά φάρμακα έχουν περίπου το ίδιο προσδόκιμο επιβιώσεως με τους μη έχοντες AIDS, και ο ιός της Ηπατίτιδας C, που είχαμε αρκετά προβλήματα με τη θεραπεία του, με τη βοήθεια των νέων φαρμάκων, δύναται να εκριζωθεί από τον οργανισμό του ασθενούς και να αναχαιτισθεί η εξέλιξη σε κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Τα λοιμώδη νοσήματα δεν είναι όπως, για παράδειγμα, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο διαβήτης, η υπέρταση που ο άρρωστος πρέπει να παίρνει φάρμακα για όλη του τη ζωή. Αυτοί είναι οι δύο λόγοι που με έκαναν να επιλέξω την εξειδίκευση αυτή. Αρχικά ήθελα να γίνω αιματολόγος όταν όμως ήρθα σε επαφή με τον αιματολογικό άρρωστο και αντιμετώπισα τις λευχαιμίες και τον θάνατο είπα ότι «εδώ δεν καταφέρνουμε και πολλά πράγματα». Θεωρώ ότι η λοιμωξιολογία είναι ένας αισιόδοξος τομέας με σημαντική προσφορά στον άρρωστο και στη δημόσια υγεία γενικότερα.
Η αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων παραμένει ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα που καλείται να αντιμετωπίσει ο γιατρός στη νοσηλεία ενός ασθενούς. Ποια είναι η κατάσταση όπως την βιώνετε καθημερινά στο Λαϊκό Νοσοκομείο;
Δυστυχώς, στα νοσοκομεία μας παρατηρούμε υψηλότερα ποσοστά λοιμώξεων συγκριτικά με νοσοκομεία άλλων ευρωπαϊκών χωρών. Προηγούμενες καταγραφές έχουν δείξει ότι στα μεγάλα ελληνικά νοσοκομεία περίπου 1 στους 10 αρρώστους θα αποκτήσει μια νοσοκομειακή λοίμωξη κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους. Το ποσοστό αυτό είναι υψηλότερο από το μέσο όρο των κρουσμάτων που βλέπουμε σε ευρωπαϊκά νοσοκομεία. Στην Ευρώπη το ποσοστό των ασθενών που θα εμφανίσουν κάποια νοσοκομειακή λοίμωξη είναι περίπου 6%. Εμείς δυστυχώς, έχουμε σχεδόν διπλάσιο ποσοστό νοσοκομειακών λοιμώξεων και υπολογίζεται οτι το ετήσιο κόστος που προκαλούν οι λοιμώξεις αυτές ανέρχεται στο ποσό του 1 δις ευρώ. Το πρόβλημα γίνεται πιο περίπλοκο και δισεπίλυτο, όταν οι λοιμώξεις αυτές προκαλούνται από ανθεκτικά στα αντιβιοτικά μικρόβια. Για το υψηλό ποσοστό νοσοκομειακών λοιμώξεων υπάρχουν αρκετοί λόγοι. Πρωτού όμως σχολιάσω τα προβλήματα και τις ελλείψεις στα ελληνικά νοσοκομεία, θα τονίσω ότι το πρώτο και σημαντικότερο για εμένα είναι ότι δεν έχουμε την κατάλληλη ιατρική «παιδεία» που απαιτείται για τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Είναι γνωστό ότι το 30% – 50% των νοσοκομειακών λοιμώξεων μπορεί να προληφθούν, αρκεί να μάθουμε να χρησιμοποιούμε τα αντιβιοτικά σωστά και συγχρόνως να εφαρμόζουμε τα απαιτούμενα μέτρα υγιεινής. Τα μέτρα πρόληψης είναι απλά, δεν έχουν ιδιαίτερο κόστος και είναι δυνατόν να εφαρμοστούν σε οποιοδήποτε νοσηλευτικό ίδρυμα. Καθοριστικό παράγοντα στην πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων αποτελεί η αντισηψία των χεριών με σαπούνι ή αλκοολούχο διάλυμα σε 5 χρονικές στιγμές, όπως καθορίζονται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Πλένουμε τα χέρια μας: 1) πριν εξετάσουμε τον ασθενή, 2) πριν από άσηπτη τεχνική, 3) μετά την επαφή με βιολογικά υγρά του αρρώστου, 4) μετά την επαφή με τον ασθενή και 5) μετά την επαφή με το περιβάλλον τους ασθενούς. Αν ακολουθούμε αυτά τα 5 βήματα, τότε ελαττώνουμε σημαντικά τις λοιμώξεις και τη διασπορά των μικροβίων από άρρωστο σε άρρωστο.
Η συμμόρφωση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού με τις προαναφερθείσες οδηγίες είναι απογοητευτικές. Μόνο στο 20% των ενδεικνυόμενων χρονικών στιγμών ακολουθούμε σωστά τις οδηγίες, ενώ θα έπρεπε το ποσοστό να ξεπερνάει το 60% για να πούμε ότι προστατεύουμε τον άρρωστο. Γι’ αυτό ισχυρίζομαι ότι υπάρχει έλλειψη «παιδείας νοσοκομειακών λοιμώξεων», δεν εφαρμόζουμε κάτι τελείως απλό και άνευ κόστους, διότι από τα φοιτητικά μας χρόνια δεν μαθαίνουμε αυτούς τους απλούς κανόνες και τη σπουδαιότητά τους για την προστασία των ασθενών μας.
Εκτός όμως από την έλλειψη παιδείας, για τα απογοητευτικά αυτά ποσοστά ευθύνεται και η έλλειψη νοσηλευτικού προσωπικού. Σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, η αναλογία νοσηλευτών προς άρρωστο πρέπει να είναι 1 νοσηλευτής για 5 – 6 ασθενείς, ενώ στην χώρα μας στα περισσότερα τμήματα έχουμε 1 νοσηλευτή για 15 – 20 ασθενείς. Όπως καταλαβαίνετε, η διαφορά είναι τεράστια. Επιπλέον, παρατηρείται και το εξής φαινόμενο, να εμπλέκονται στη νοσηλεία του ασθενούς και οι συγγενείς, οι οποίοι μη γνωρίζοντας τους κανόνες υγιεινής συντελούν στη διασπορά μικροβίων από ασθενή σε ασθενή.
Ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα είναι οι ανεπαρκείς κτηριακές υποδομές στα νοσοκομεία μας. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν τουαλέτες σε κάθε θάλαμο νοσηλείας και οι ασθενείς χρησιμοποιούν κοινόχρηστες τουαλέτες, δεν υπάρχουν αρκετά μονόκλινα δωμάτια για να νοσηλευτούν ασθενείς που χρήζουν απομόνωσης, και το χειρότερο πολλές φορές, λόγω ελλείψεως κλινών, νοσηλεύουμε ασθενείς στο διάδρομο. Όλοι οι παραπάνω παράγοντες συνεισφέρουν στο να έχουμε υψηλό ποσοστό νοσοκομειακών λοιμώξεων. Θα πρέπει να διευκρινιστεί οτι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις δεν είναι ελληνικό φαινόμενο. Καμία χώρα και κανένα νοσηλευτικό ίδρυμα δεν μπορούν να ισχυριστούν ότι εξαφάνισαν τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Η αλήθεια είναι ότι μπορούμε να ελαττώσουμε τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, αλλά όχι να τις εξαφανίσουμε.
Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες με τα υψηλότερα επίπεδα μικροβιακής αντοχής, ενώ ταυτόχρονα είναι η πρώτη στη συνολική κατανάλωση αντιμικροβιακών παραγόντων. Που οφείλεται αυτό;
Όταν έχεις αυξημένο ποσοστό νοσοκομειακών λοιμώξεων και κάνεις και κακή χρήση των αντιμικροβιακών φαρμάκων προκύπτει και το θέμα της μικροβιακής αντοχής. Αυτό που πρέπει να ξεκαθαρίσουμε, όσον αφορά τη χρήση των αντιβιοτικών και τη μικροβιακή αντοχή, είναι ότι το μικρόβιο δεν γίνεται ανθεκτικό εξαιτίας της χρήσης των αντιβιοτικών. Η μικροβιακή αντοχή είναι αποτέλεσμα της εξελικτικής πορείας των μικροοργανισμών και επιτυγχάνεται είτε μέσω αυτόματων μεταλλαγών στο γονιδίωμά τους, είτε με απόκτηση νέου γενετικού υλικού μέσω γενετικών στοιχείων, όπως τα πλασμίδια, τα τρανσποζόνια και τα ιντεργκρόνια τα οποία περιέχουν ένα ή περισσότερα γονίδια που κωδικοποιούν πληροφορίες για αντοχή σε διάφορες κατηγορίες αντιβιοτικών. Οι ως άνω γενετικές αλλαγές δεν είναι συνήθη φαινόμενα, οσάκις όμως συμβούν οι μικροοργανισμοί που είναι εξοπλισμένοι με τέτοιου είδους γενετικές πληροφορίες, παρουσία αντιμικροβιακών παραγόντων, βρίσκονται σε πλεονεκτική θέση και επικρατούν έναντι άλλων που δεν περιέχουν μηχανισμούς αντοχής. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η κατανάλωση αντιβιοτικών διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην επιλογή πολυανθεκτικών στελεχών και η δραστική ελάττωσή τους μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της αντοχής.
Δυστυχώς, από πρόσφατες καταγραφές στα νοσοκομεία μας προκύπτει οτι το 40% των νοσηλευομένων ασθενών λαμβάνουν κάποιο αντιβιοτικό. Το ποσοστό αυτό είναι ιδιαίτερα υψηλό σε σύγκριση με τις υπόλοιπες ευρωπαϊκές χώρες. Είναι βέβαιο οτι πολλοί από αυτούς τους ασθενείς δεν χρειάζονται τη χορήγηση αντιβιοτικού, και έχουμε τα περιθώρια να ελαττώσουμε τη χρήση των αντιβιοτικών χωρίς αυτό να είναι εις βάρος των ασθενών. Στο νοσοκομείο μας τους τελευταίους τέσσερις μήνες έχουμε ελαττώσει την κατανάλωση των προωθημένων αντιβιοτικών κατά 45%. Εάν καταφέρουμε να ελαττώσουμε και τις νοσοκομειακές λοιμώξεις, τότε θα μειωθεί περεταίρω η κατανάλωση των πολύτιμων αυτών φαρμάκων. Το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής καθίσταται πιο περίπλοκο λόγω υπερβολικής χρήσης αντιβιοτικών στην κτηνοτροφία, με συνέπεια την επιλογή ανθεκτικών στελεχών και τη μεταφορά τους στον άνθρωπο μέσω της τροφικής αλυσίδας.
Ποιος είναι ο ρόλος του γιατρού στην «εκπαίδευση» του κόσμου για λελογισμένη χρήση των αντιβιοτικών;
Οπωσδήποτε ο γιατρός πρέπει να ενημερώνει τον ασθενή, διότι με τη σωστή ενημέρωση οι περισσότεροι ασθενείς πείθονται και υπακούουν στις εντολές του γιατρού. Στους χειμερινούς μήνες παρατηρούμε να γίνεται κατάχρηση των αντιβιοτικών, λόγω των εποχικών ιώσεων, από τους ίδιους τους ασθενείς. Παρόλο που υπάρχει νομοθεσία που δεν επιτρέπει στο φαρμακείο να δίνει αντιβιοτικά χωρίς τη συνταγή του γιατρού, παρατηρούμε να χορηγούνται αντιβιοτικά άνευ συνταγής. Οι περισσότερες λοιμώξεις που κυκλοφορούν στην κοινότητα είναι ιογενείς, και οι ιογενείς λοιμώξεις δεν χρειάζονται αντιβιοτικά, εκτός εάν επιπλακούν με βακτηριακή λοίμωξη.
Επομένως, θεωρώ ότι με τη σωστή ενημέρωση μπορούμε να ελαττώσουμε τη χρήση των αντιβιοτικών και στην κοινότητα. Για να επιτευχθεί αυτό πρέπει οι ασθενείς να υπακούν στις οδηγίες των γιατρών και να τους συμβουλεύονται πάντα πρωτού πάρουν κάποιο φάρμακο.
Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή διαβλέποντας το πρόβλημα, εκπόνησε, το 2011, σχέδιο δράσης για την καταπολέμηση της μικροβιακής αντοχής. Πόσο αποτελεσματική ήταν η δράση στη χώρα μας;
Σίγουρα όλες οι πρωτοβουλίες και οι δράσεις στο θέμα αυτό τελικά θα έχουν κάποιο θετικό αποτέλεσμα. Φαίνεται οτι η κατανάλωση των αντιβιοτικών στη κοινότητα έχει ελαττωθεί, στα νοσοκομεία μας όμως δεν έχει παρατηρηθεί ακόμη κάποιο θετικό αποτέλεσμα.
Η παραγωγή νέων αντιβιοτικών δίνει λύση στο πρόβλημα της αντοχής των μικροβίων, ή διαιωνίζει το πρόβλημα. Ποια θα μπορούσε να είναι η λύση;
Δυστυχώς, είναι ένας φαύλος κύκλος. Από τη στιγμή που αναπτύσσονται ανθεκτικά μικρόβια πρέπει να έχεις και νέα αντιβιοτικά διότι η θνητότητα των ασθενών από τέτοιου είδους λοιμώξεις είναι ιδιαίτερα υψηλή. Είναι αδιανόητο να εισάγεται ένας υγιής συνάνθρωπός μας στο νοσοκομείο για να υποβληθεί σε μία προγραμματισμένη επέμβαση, πχ αντικατάσταση ισχίου, να αποκτά νοσοκομειακή λοίμωξη και να καταλήγει. Η κατάχρηση όμως των νέων αντιβιοτικών σύντομα θα τα καταστήσει μη αποτελεσματικά. Επομένως, χρειαζόμαστε νέα αντιβιοτικά, αλλά πρέπει να τα προστατεύουμε και να τα χρησιμοποιούμε με μεγάλη περίσκεψη και με σοφία θα έλεγα.
Ποιοι είναι οι κίνδυνοι που καλείται να αντιμετωπίσει η επιστημονική κοινότητα στο άμεσο μέλλον;
Το μέλλον προβλέπεται ιδιαίτερα ανησυχητικό εάν συνεχίσουμε με τους ίδιους ρυθμούς και δεν ληφθούν μέτρα. Υπολογίζεται οτι οι λοιμώξεις από πολυανθεκτικά μικρόβια προκαλούν 700.000 χιλιάδες θανάτους ανά έτος παγκοσμίως, εκ των οποίων οι 50.000 συμβαίνουν στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη. Εάν δεν ληφθούν αποτελεσματικά μέτρα, το 2050, θα έχουμε 10 εκατομμύρια θανάτους ανά έτος και το κόστος για την αντιμετώπισή τους θα ανέρχεται στο αστρονομικό ποσό των 100 τρις δολαρίων. Η Ελλάδα ανήκει στις χώρες που έχουν πληγεί περισσότερο από τα πολυανθεκτικά μικρόβια και υπολογίζεται οτι έχουμε περίπου 5.000 νοσοκομειακές λοιμώξεις από τέτοια μικρόβια και περισσότερους από 1.000 θανάτους ετησίως στη χώρα μας.
Βοηθούν στην καταπολέμηση των μικροβίων οι απαραίτητοι ψεκασμοί και η απολύμανση του χώρου;
Βεβαίως και βοηθούν. Θα πρέπει όμως να σημειωθεί οτι για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων απαιτείται η εφαρμογή μιας δέσμης μέτρων, όπως τα βασικά μέτρα υγιεινής και τα μέτρα επαφής, όπου μεταξύ αυτών είναι και η απολύμανση του άψυχου περιβάλλοντος.
Η οικονομική κατάσταση της χώρας μας, και κατά συνέπεια η έλλειψη χρημάτων και παροχών, έχει επιτείνει το πρόβλημα των λοιμώξεων στα νοσοκομεία;
Όπως προανέφερα, οι κύριες ελλείψεις που έχει η χώρα μας στα νοσοκομεία είναι δύο, και είναι ένα χρόνιο πρόβλημα. Καταρχάς ο μικρός αριθμός νοσηλευτών και κατά δεύτερον η κτηριακή υποδομή των νοσοκομείων, που δεν μας δίνει τη δυνατότητα όταν έχουμε έναν ασθενή με λοίμωξη από πολυανθεκτικό μικρόβιο να τον μεταφέρουμε σε έναν προστατευμένο χώρο και να εφαρμόσουμε τα μέτρα που απαιτούνται. Αυτά είναι τα δύο κύρια προβλήματα, όσον αφορά τα νοσοκομεία. Επιπλέον, τα νοσοκομεία μας δέχονται μεγάλο αριθμό ασθενών μετά από γενική εφημερία και παρατηρούμε το φαινόμενο των ράντζων στους διαδρόμους. Δεν είναι δυνατόν να εφαρμόσεις κανόνες πρόληψης νοσοκομειακών λοιμώξεων κάτω από τέτοιες συνθήκες. Τις προάλλες διαγνώσαμε ανοιχτή πνευμονική φυματίωση σε ασθενή που βρισκόταν στο διάδρομο. Μέχρι να τεθεί η διάγνωση και να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα υπάρχει κίνδυνος νοσοκομειακής διασποράς της νόσου.
Είστε υπέρ του εμβολιασμού του κόσμου για την εποχική γρίπη;
Βεβαίως, πιστεύω ότι όλες οι ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού πρέπει να εμβολιάζονται κατά της εποχικής γρίπης και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό να δίδει πρώτο το παράδειγμα και να εμβολιάζεται κάθε χρόνο. Δεν μπορείς να είσαι γιατρός, να νοσηλεύεις ευάλωτους και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, και να μην έχεις εμβολιαστεί. Θα πρέπει να γίνει κατανοητό ότι κανένας δεν έχει το δικαίωμα να μεταδώσει οτιδήποτε σε κάποιον ασθενή. Επομένως, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να έχει υψηλό αίσθημα ευθύνης και να εμβολιάζεται για να προστατεύει τους ασθενείς και τον εαυτό του. Δυστυχώς, το ποσοστό των εμβολιασμών του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού κατά την περίοδο 2015 – 2016 έφτασε μόνο το 10%, ποσοστό που θα έπρεπε να είναι πάνω από 60%, και σε κάποιες μονάδες να είναι ακόμα υψηλότερο.
Εσείς ως πανεπιστημιακός καθηγητής, πως καθοδηγείτε τους νέους φοιτητές;
Πριν μπουν στις κλινικές τους κάνουμε κάποια μαθήματα ελέγχου νοσοκομειακών λοιμώξεων, οπότε θεωρώ ότι ευαισθητοποιούνται από νωρίς. Μάλιστα, για πρώτη φορά φέτος, αναθέσαμε σε κάποιους φοιτητές να συμμετέχουν στην καταγραφή των χρονικών στιγμών που πρέπει να κάνουν υγιεινή στα χέρια για να συνειδητοποιήσουν πόσο χαμηλό είναι το ποσοστό των γιατρών που ακολουθούν τις οδηγίες. Βέβαια, όλοι εμείς που διδάσκουμε τους φοιτητές και ασκούμε κλινική ιατρική πρέπει να δίνουμε πρώτοι το καλό παράδειγμα εφαρμόζοντας τα μέτρα υγιεινής. Διευρύνοντας τις προσπάθειες αυτές μπορούμε να ελπίζουμε σε μια νέα γενιά επιστημόνων οι οποίοι θα έχουν καλύτερη παιδεία σε σχέση με τις παλαιότερες γενιές, μία γενιά που θα κατανοήσει οτι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι δείκτης ποιότητας των υπηρεσιών υγείας αλλά και της ιατρικής μας παιδείας. ⨯
