ΠΛΟΎΤΑΡΧΟΣ Ε. ΤΖΟΎΛΗΣ
MD, PhD (UCL), FRCP (UK), MSc (Hons), CCT (UK), Επίτιμος Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας – Ιατρική Σχολή UCL (University College London)
Πρωτοποριακή κλινική μελέτη από την ερευνητική μας ομάδα στην Ιατρική Σχολή του University College του Λονδίνου (UCL) έδειξε ότι τα επίπεδα νατρίου στο αίμα, ενός από τους βασικούς ηλεκτρολύτες στον οργανισμό, μπορούν να βοηθήσουν τους θεράποντες ιατρούς να προβλέψουν ποιοι ασθενείς έχουν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο να χρειαστούν διασωλήνωση ή να χάσουν τη ζωή τους.
Τα αποτελέσματα της μελέτης δημοσιεύτηκαν στις 24 Φεβρουαρίου 2021 στο «Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism», ένα από τα κορυφαία διεθνή περιοδικά Ενδοκρινολογίας, και επιλέχθηκαν από την Αμερικάνικη Ενδοκρινολογική Εταιρεία ως ιδιαίτερου ενδιαφέροντος για ευρεία κοινοποίηση στα διεθνή μέσα μαζικής ενημέρωσης.
Έναυσμα για την κλινική μας μελέτη αποτέλεσε το γεγονός ότι τα χαμηλά επίπεδα νατρίου στον ορό αίματος παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με βακτηριακή πνευμονία, στους οποίους και συσχετίζονται με αυξημένη θνητότητα, νοσηρότητα και διάρκεια νοσηλείας. Παρ’ όλα αυτά, μέχρι τη δημοσίευση της μελέτης μας, δεν υπήρχαν ερευνητικά δεδομένα για τη συχνότητα και την κλινική σημασία των παθολογικών επιπέδων νατρίου αίματος σε ασθενείς με COVID-19. Υπό την καθοδήγησή μου και παρά την ασφυκτική πίεση στο εθνικό σύστημα υγείας της Μεγάλης Βρετανίας (NHS, National Health Service), καταφέραμε με τη συμμετοχή μιας ομάδας 19 ιατρών να ολοκληρώσουμε αυτή την αναδρομική μελέτη παρατήρησης με σκοπό να εξετάσουμε εάν (και με ποιον τρόπο) τα επίπεδα νατρίου συσχετίζονται με την πρόγνωση των ασθενών αυτών, ανεξάρτητη από άλλους γνωστούς, και μη, παράγοντες κινδύνου.
Συνολικά, συλλέξαμε πλήρη στοιχεία για 92 διαφορετικές παραμέτρους σε 488 ασθενείς με θετική μοριακή εξέταση για COVID-19 που παρουσιάστηκαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών σε δύο πανεπιστημιακά νοσοκομεία του Λονδίνου, το Νοσοκομείο του UCL (University College London Hospital) και το νοσοκομείο Whittington, κατά τη διάρκεια μιας περιόδου οκτώ εβδομάδων μέχρι τον Μάιο 2020. Στη μελέτη συμμετείχαν 277 άνδρες και 211 γυναίκες με μέση ηλικία τα 68 έτη και διάρκεια νοσηλείας 8 ημέρες, από τους οποίου 31% απεβίωσε κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο.
Κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο, 25% των ασθενών είχε χαμηλά (κάτω των 135 mmol/l) και 5% υψηλά (άνω των 145 mmol/l) επίπεδα νατρίου στο αίμα. Το πρώτο αξιοσημείωτο εύρημα της μελέτης μας που δεν είχε καταγραφεί μέχρι τώρα ήταν το απροσδόκητα μεγάλο ποσοστό, 62%, των ασθενών με COVID-19 που είχαν μη φυσιολογικό νάτριο σε κάποιο χρονικό σημείο της νοσηλείας τους. Το δεύτερο σημαντικό εύρημά μας είναι ότι οι ασθενείς με υπονατριαιμία κατά την εμφάνισή τους στο νοσοκομείο διέτρεχαν διπλάσιο κίνδυνο διασωλήνωσης και ανάγκης για μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (32%) σε σύγκριση με 17% πιθανότητα σε όσους εισάγονταν στο νοσοκομείο με φυσιολογικό νάτριο.
Πολυπαραγοντική ανάλυση αυτού του τεράστιου όγκου δεδομένων ανέδειξε ως τρίτο πολύ σημαντικό εύρημα το ότι τα υψηλά επίπεδα νατρίου σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή της νοσηλείας αποτελούσαν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου, αφού οι ασθενείς αυτοί είχαν 56% θνητότητα σε σύγκριση με 21% στους ασθενείς με φυσιολογικές τιμές νατρίου.
Η πρωτότυπη αυτή κλινική μελέτη έχει άμεσο αντίκτυπο στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, αφού τα επίπεδα νατρίου στο αίμα μπορούν να αποτελέσουν ένα χρήσιμο προγνωστικό δείκτη που θα συντελεί στη ορθή λήψη κλινικών αποφάσεων και θα μπορούσαν να περιλαμβάνονται σε εργαλεία υπολογισμού κινδύνου (risk stratification scores). Η μέτρηση του νατρίου, που ούτως ή άλλως περιλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας για όλους τους ασθενείς που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, είναι μία γρήγορη και φθηνή εξέταση που μπορεί να ενημερώσει τους ιατρούς για το ποιοι ασθενείς έχουν μεγάλο κίνδυνο για σοβαρή νόσο. Παραδείγματος χάρη, τα επίπεδα νατρίου μπορούν να βοηθήσουν στη λήψη κλινικών αποφάσεων για το εάν ο ασθενής χρειάζεται ή όχι εισαγωγή στο νοσοκομείο και να ‘’προειδοποιήσει’’ για πιθανή ανάγκη για εισαγωγή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Εύχρηστα πολυπαραγοντικά εργαλεία κινδύνου, που θα περιλαμβάνουν επίπεδα νατρίου σε συνδυασμό με άλλους εργαστηριακούς δείκτες ρουτίνας, μπορούν να παίξουν σημαντικό ρόλο για την ορθότερη αντιμετώπιση των ασθενών με εξατομίκευση τόπου / τρόπου παρακολούθησης και θεραπευτικής αγωγής, αλλά και για την αποδοτικότερη χρήση των πόρων υγείας.
Επίσης, τα αποτελέσματά μας αναθεωρούν σε μεγάλο βαθμό τη ’’συντηρητική’’ τακτική σε σχέση με τον όγκο και ρυθμό χορήγησης υγρών σε ασθενείς με COVID-19 και τονίζει τη σημασία επαρκούς ενυδάτωσης και αποφυγής υπερνατριαιμίας και υποογκαιμίας. Τέλος, η μελέτη μας υπενθυμίζει στους θεράποντες ιατρούς την ανάγκη για επαρκέστερη διάγνωση και άρτια αντιμετώπιση των παθολογικών επιπέδων νατρίου στους ασθενείς με COVID-19.
Η μελέτη μας, σε συνδυασμό με άλλες μελέτες που δείχνουν την αντιστρόφως ανάλογη σχέση επιπέδων νατρίου με την ιντερλευκίνη-6, που αποτελεί κλειδί για την ‘’καταιγίδα κυτταροκινών’’, ανοίγουν το δρόμο και για άλλες μελλοντικές χρήσεις των επιπέδων νατρίου. Σχεδιάζουμε κλινικές μελέτες που θα διερευνήσουν το ενδεχόμενο χρήσης των χαμηλών επιπέδων νατρίου για τον εντοπισμό των ασθενών σε κίνδυνο για ‘’καταιγίδα κυτταροκινών’’ και, ακολούθως, πιθανή στοχευμένη χορήγηση σε αυτούς τους ασθενείς ανοσοτροποποιητικών θεραπειών, όπως ανταγωνιστών ιντερλευκίνης-6 (παραδείγματος χάρη τοσιλιζουμάμπης).
Έχοντας επικεντρώσει την ερευνητική μου δραστηριότητα στην Ιατρική Σχολή του UCL την τελευταία δεκαετία στην βέλτιστη διαχείριση της υπονατριαιμίας στην κλινική πράξη, ευελπιστώ ότι η μελέτη μας θα αποτελέσει το έναυσμα για περαιτέρω ευαισθητοποίηση και ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας για τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές, που συχνά υποτιμώνται και υποθεραπεύονται στην καθημερινή κλινική πράξη. Η υπονατριαιμία παρατηρείται περίπου στο 25% του συνόλου των νοσηλευόμενων ασθενών και συνδέεται με χειρότερη έκβαση και μακρύτερο χρόνο νοσηλείας. Επιπρόσθετα, τα χαμηλά επίπεδα νατρίου είναι ιδιαιτέρως συχνά σε ασθενείς με καρκίνο και έχουν αρνητική επίπτωση στην ποιότητα ζωής τους. Κλειδί για την καλύτερη αντιμετώπιση αυτού του σημαντικού, αλλά παραμελημένου, προβλήματος είναι η επαρκέστερη εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας με την ένταξη των ηλεκτρολυτικών διαταραχών στο προπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών Ιατρικών και Νοσηλευτικών σχολών και την ενσωμάτωσή τους στα προγράμματα δια βίου εκπαίδευσης διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων. Επίσης, οφείλουμε να εξασφαλίσουμε ευκολότερη πρόσβαση των ασθενών μας σε καινοτόμα αποτελεσματικά φάρμακα, όπως οι βαπτάνες, που δυστυχώς δεν είναι ακόμη διαθέσιμα στη χώρα μας.
Οι κινήσεις αυτές θα μπορούσαν να ανοίξουν το δρόμο για συστηματικότερη και επαρκέστερη διάγνωση και θεραπεία των παθολογικών τιμών νατρίου σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως νοσήματος, με σκοπό να επιταχύνουμε την ανάρρωσή τους, να μειώσουμε το χρόνο και κόστος νοσηλείας και να τους προσφέρουμε καλύτερη ποιότητα ζωής.
