Σταύρος Τρύφων
MD, PhD, FCCP, FERS, Γενικός Γραμμ. Εταιρείας Νοσημάτων Θώρακος Ελλάδος, Διευθυντής ΕΣΥ, Πνευμονολόγος, ΓΝ «Γ. Παπανικολάου», Θεσσαλονίκη
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, εξελισσόμενη ως μία πανδημία διάρκειας δεκαετιών, οδηγεί εκατομμύρια ανθρώπους σε αναπνευστική αναπηρία και σταδιακά στο θάνατο. Οι διεθνείς οργανισμοί που ασχολούνται με τον πνεύμονα συνεχώς αναπροσαρμόζουν τα επιδημιολογικά, διαγνωστικά και θεραπευτικά δεδομένα της ΧΑΠ, αγωνιζόμενοι για την πρόληψη της νόσου, για την πρώιμη διάγνωση των νοσούντων και για την βέλτιστη θεραπευτική αγωγή τους.
H νέα επιδημιολογική προσέγγιση της ΧΑΠ, αναγνωρίζει «αιτιότυπους» της νόσου, δηλαδή την επίδραση διαφορετικών αιτιολογικών παραγόντων που οδηγούν στο ίδιο νοσογόνο αποτέλεσμα [1]. Στην ΧΑΠ οι διαφορετικοί «αιτιότυποι» οδηγούν στην προοδευτική στένωση των αεραγωγών και στην παρεγχυματική καταστροφή των πνευμόνων.
Αυτοί που έχουν αναγνωριστεί είναι:
α. η ύπαρξη γενετικής προδιάθεσης (η έλλειψη της Α1 αντιθρυψίνης),
β. η πρώιμη ηλικιακά επίδραση βλαπτικών παραγόντων στους πνεύμονες (προωρότητα νεογνού, σοβαρές λοιμώξεις της νεογνικής και παιδικής ηλικίας),
γ. η έκθεση σε βλαπτικούς περιβαλλοντικούς παράγοντες (ΚΑΠΝΙΣΜΑ, εργασιακά επιβαρυμένοι χώροι, οικιακή ρύπανση),
δ. η νόσηση από μακροχρόνιες και καταστροφικές λοιμώξεις (φυματίωση, ιός της επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) καθώς και
ε. περιπτώσεις άγνωστης αιτιολογίας ΧΑΠ.
Ο βήχας, η απόγχρεμψη, η δύσπνοια και ο συριγμός της αναπνοής είναι τα κλασικά συμπτώματα της νόσου. Η σπιρομέτρηση (δηλαδή η εκτίμηση της ροής του εκπνεόμενου αέρα σε σχέση με τον δυναμικό αναπνεόμενο όγκο αέρα) δίνει την οριστική διάγνωση της νόσου και προσδιορίζει την βαρύτητά της. Σήμερα, η σύγχρονη εκτίμηση των παθολογοανατομικών βλαβών και μάλιστα ποσοτικοποιημένες – εμφυσηματικές κύστεις, βρογχεκτασίες, βρογχιολίτιδες – περιλαμβάνει τις σύγχρονες τεχνικές της ογκομετρικής αξονικής τομογραφίας. Για το 2023 και η «χαμηλής δόσης αξονική τομογραφία πνευμόνων» συστήνεται για την πρώιμη εμφάνιση του καρκίνου του πνεύμονα στους ασθενείς με ΧΑΠ, καθώς οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν συχνότερα αυτόν τον καρκίνο σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό.
Η βασική θεραπεία της ΧΑΠ είναι η βρογχοδιασταλτική αγωγή. Η χρήση των ουσιών που χαρακτηρίζονται ως διεγέρτες των β2 υποδοχέων του συμπαθητικού στις λείες μυικές ίνες των αεραγωγών, αποτελεί τον πιο γνώριμο τρόπο θεραπευτικής παρέμβασης. Είχαμε στην θεραπευτική μας φαρέτρα ταχείας έναρξης και βραχείας δράσης ουσίες (σαλβουταμόλη –Short acting Beta agonists, SABA) αλλά και μακράς δράσης (σαλμετερόλη, φορμοτερόλη –Long acting Beta agonists, LABA) εδώ και τρεις δεκαετίες. Την τελευταία δεκαετία η επαναστάστη στην φαρμοκοχημεία αυτών των ουσιών μας έδωσε τις έξτρα μακράς δράσης ουσίες (βιλαντερόλη, ινδακατερόλη, ολαντοτερόλη) –Ultra Long acting Beta agonists, ultra-LABA)– επιτυγχάνοντας το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε μία ημερήσια δόση.
Ταυτόχρονα, η ανάπτυξη θεραπευτικών σκευασμάτων που αναστέλλουν την έκκριση της ακετυλοχολίνης στους μουσκαρινικούς υποδοχείς του παρασυμπαθητικού, τόσο στις λείες μυικές ίνες όσο και στο αναπνευστικό επιθήλιο –τα αντιχοληνεργικά– ήταν το ίδιο εκρηκτική. Το τιοτρόπιο κυριάρχησε στην κατηγορία αυτή (Long Acting Muscarinic Antagonists, LAMA) με την τριαντακονταετή χορήγησή του να αποδεικνύει την ισχυρή ανασταλτική του δράση στην βρογχοσύσπαση. Η είσοδος των νέων LAMA (ακλιδίνιο, γλυκοπυρόνιο, ουμεκλιδίνιο) αποδείχτηκε το ίδιο δραστική και χρήσιμη δίνοντας τη δυνατότητα πολλαπλών επιλογών σε ιατρούς και ασθενείς.
Οι νεώτερες θεραπευτικές προσεγγίσεις της ΧΑΠ, που στοχεύουν στην καλύτερη ποιότητα ζωής του ασθενή, συστήνουν την ταυτόχρονη χρήση των LABA/LAMA σε σταθερό συνδυασμό στην ίδια συσκευή. Παρομοίως, η ομάδα εργασίας της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας διαμόρφωσε τις Εθνικές θέσεις ομοφωνίας, σύμφωνα με τις οποίες η χρήση των LAMA ή των LAMA/LABA αποτελεί την εναρκτήρια θεραπευτική προσέγγιση [2].
Όσο η γνώση μας στην παθοφυσιολογία της ΧΑΠ εξελισσόταν αναγνωρίζοντας την σημαντική συμμετοχή των ουδετεροφίλων και των δενδριτικών κυττάρων στην ενορχήστρωση της φλεγμονής των αεραγωγών και όσο η δυνατότητα χρήσης όλο και περισσότερων συνδυασμών LABA/LAMA αυξανόταν η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοειδών (Inhaler CorticoSteroids, ICS) σταδιακά υποχώρησε. Σήμερα, στην σύγχρονη αρχική θεραπευτική προσέγγιση της ΧΑΠ η χρήση του σταθερού συνδυασμού LABA/ICS, που αποτελούσε κάποτε την εναρκτήρια αγωγή, υποχώρησε. Δεν αποτελεί πλέον τρόπο θεραπευτικής προσέγγισης της αμιγούς ΧΑΠ. Οι ελληνικές θέσεις ομοφωνίας καθόρισαν (για πρώτη φορά) την ταξινόμηση των ασθενών σε υψηλού ή σε χαμηλού κινδύνου εμφάνισης παροξύνσεων, προσδίδοντας σαφείς ενδείξεις για την χρήση των ICS.
Σε συμφωνία και με τις Διεθνείς θέσεις ομοφωνίας η χρήση των ICS πήρε την θέση της:
α.
στους ασθενείς με συχνούς παροξυσμούς,
β.
με συγκεκριμένο αριθμό ηωσινοφίλων (>100/μL),
γ.
με ταχεία έκπτωση της αναπνευστικής τους λειτουργίας ή
δ.
με την συνύπαρξη και ασθματικών στοιχείων στην όλη κλινική εικόνα.
Η δυναμική των θεραπευτικών συνδυασμών και η εξέλιξη των εισπνεόμενων συσκευών έδωσε τη δυνατότητα λήψης της μέγιστης θεραπευτικής αγωγής, δηλαδή της ταυτόχρονης λήψης LABA/LAMA/ICS σε μία εισπνοή.
Η ροφλουμιλάστη μία ουσία με πλειοτροπική φαρμακευτική δράση έδειξε σημαντικά θεραπευτικά οφέλη χορηγούμενη σε χάπι των 500mg και όχι σε εισπνεόμενη μορφή -«το χάπι για την ΧΑΠ». Φαίνεται ότι η ροφλουμιλάστη ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης νέων παροξύνσεων στους ασθενείς με ΧΑΠ που εμφανίζουν συχνές παροξύνσεις και ιδίως σε αυτούς με τον κλινικό φαινότυπο της χρόνιας βρογχίτιδας [3]. Η ιδιαιτερότητα του φαρμάκου είναι ότι μπορεί να χορηγηθεί ως επιπρόσθετη αγωγή τόσο στους ασθενείς που λαμβάνουν LABA/LAMA όσο και σε αυτούς που λαμβάνουν LABA/LAMA/ICS.
Ο ασθενής με ΧΑΠ σήμερα χαρακτηρίζεται από προσωποποιημένη –κλινικά, σπιρομετρικά, ορολογικά– ταυτοποίηση, έχει την δυνατότητα χρήσης πολλαπλών φαρμακολογικά συνδυασμών, με ποικιλότητα εισπνευστικών συσκευών –σε αερολύματα ή ξηρές εισπνεόμενες κόνεις– και πολλούς διαδρόμους τροποποίησης της αγωγής του. Η ανάγκη συμβουλευτικής και θεραπευτικής συνεργασίας του ασθενή με ΧΑΠ με τον πνευμονολόγο είναι περισσότερο από ποτέ επιβεβλημένη.
Βιβλιογραφία
GOLD 2023 Report for Prevention, Diagnosis and Management of COPD 2023 Report. https://www.guidelinecentral.com/guideline/2231686/
- Hillas, E. Zervas, S. Loukides, et al. Greek guidelines for the management of COPD, a proposal of a holistic approach based on the needs of the Greek community. Journal of Personalized Medicine. (Ahead of print)
Giembycz MA, Field SK: Roflumilast: first phosphodiesterase 4 inhibitor approved for treatment of COPD. Drug Des Devel Ther. 2010 Jul 21;4:147-58.
