Α. Μανώλης
Metropolitan Hospital, Β’ Καρδιολογική Κλινική
Ν.Παπαϊωάννου
Ασκληπιείο Βούλας, Καρδιολογική Κλινική
Ε. Καλλίστρατος
Metropolitan Hospital, Β’ Καρδιολογική Κλινική
Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως στις αναπτυγμένες χώρες. Χαρακτηριστικά, έως το 2015, οι καρδιαγγειακές νόσοι αντιπροσώπευαν το 32% των θανάτων σε παγκόσμια κλίμακα, συμπεριλαμβανομένων της στεφανιαίας νόσου, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και της περιφερειακής αγγειακής νόσου, ποσοστό μάλιστα το οποίο δείχνει να αυξάνεται ακόμα περισσότερο τα επόμενα χρόνια. (1) Στην Ελλάδα, περί τους 50.000 ασθενείς αποβιώνουν ετησίως από καρδιαγγειακές παθήσεις, με βασικότερη αυτών την στεφανιαία νόσο. (2)
Πρωταρχικό ρόλο στην ανάπτυξη των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι η αθηροσκλήρωση στα στεφανιαία και περιφερικά αγγεία,η οποία δημιουργείται από την επίδραση μίας πληθώρας παραγόντων, τροποποιήσιμων και μη, με βασικότερες αυτών την αρτηριακή υπέρταση, την διαταραχή στο μεταβολισμό των λιπιδίων, την παχυσαρκία και τις διαταραχές στο μεταβολισμό της γλυκόζης. (3)
Ο υψηλός επιπολασμός των παθήσεων αυτών, ειδικά στον δυτικό κόσμο, αναδεικνύει την τεράστια σημασία πρόληψης τέτοιων παθήσεων, η οποία εστιάζεται στον περιορισμό και την ρύθμιση, στον βαθμό που είναι εφικτό, των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου που προαναφέρθηκαν. Από το 2012, η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία έχει δημοσιεύσει τις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την πρόληψη των καρδιαγγειακών παθήσεων (4), τόσο με τη χρήση ενός δείκτη εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου (SCORE system), όσο και στην κλινική και καθημερινή εφαρμογή προληπτικών μέσων. Αρχικά, το σύστημα SCORE εκτίμησε την πιθανότητα εμφάνισης ενός πρώτου θανατηφόρου επεισοδίου «αθηρωσκληρωτικής» αιτιολογίας (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ρήξη ανευρύσματος) ωστόσο από το 2007, τροποποιήθηκε και πλέον εκτιμά σε βάθος 10ετίας την πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου, με θανατηφόρα έκβαση ή μη. (5)
Η ηλικία, το φύλο, οι συνήθειες καπνίσματος, η αρτηριακή πίεση και τα επίπεδα ολικής χοληστερόλης επιδρούν στον καθορισμό του συστήματος SCORE σε συνάρτηση με την περιοχή και χώρα που ζει ο ασθενής. (υψηλού ή χαμηλού κινδύνου). Περαιτέρω ακρίβεια στον υπολογισμό του SCORE αποτελούν η παχυσαρκία και καθιστική ζωή, η ύπαρξη στρες, η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη (χρησιμοποιείται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι χωρίς όργανο-στόχο), τα επίπεδα χοληστερόλης HDL και των τριγλυκεριδίων, ινωδογόνου, απολιποπρωτεΐνης Β, λιποπρωτεΐνης α, η πιθανώς αυξημένη CRP, η ύπαρξη νεφρικής νόσου και θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.
Πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς για καρδιαγγειακό θάνατο θεωρούνται αυτοί με:
τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσο με επεμβατική ή μη επεμβατική διαγνωστική εξέταση, παλαιότερο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα, με ή χωρίς επαναγγείωση, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος
σακχαρώδη διαβήτη (τύπου 1 ή 2) με ≥1 παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο και/ή όργανο-στόχο από τον ΣΔ.
σοβαρή χρόνια νεφρική νόσο (GFR≤30 ml/λεπτό/1,73 m2)
Βαθμολογία στο σύστημα SCORE ≥10%.
Ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι ασθενείς με:
Τεκμηριωμένους παράγοντες κινδύνου όπως οικογενής δυσλιπιδαιμία και αρτηριακή υπέρταση
σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή τύπου 2) αλλά χωρίς την ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου και παραγόντων κινδύνου αυτής και χωρίς βλάβη στα όργανα-στόχους από τον ΣΔ
μετρίου βαθμού χρόνια νεφρική νόσο (GFR 30-59 ml/ml) λεπτό/1,73 m2).
Βαθμολογία στο σύστημα SCORE ≥5% και <10%
Ασθενείς μετρίου κινδύνου είναι αυτοί με βαθμολογία στο σύστημα SCORE ≥1% και <5 %, ενώ ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι αυτοί με βαθμολογία στο σύστημα SCORE <1%. (6,7)
Όπως προαναφέρθηκε, κρίσιμη θεωρείται η πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η αλλαγή της καπνιστικής συμπεριφοράς και η διακοπή του καπνίσματος είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στα πλαίσια της καρδιαγγειακής πρόληψης. Το κάπνισμα είναι υπεύθυνο για το 50% όλων των θανάτων –που θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί– στους καπνιστές, εκ των οποίων οι μισοί οφείλονται σε καρδιαγγειακές παθήσεις. Οποιαδήποτε χρήση καπνού είναι επιβλαβής, ενώ έχει αποδειχθεί ότι και το παθητικό κάπνισμα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. (8)
Η υγιεινή διατροφή επίσης έχει κεντρική θέση στην πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου. Τα περισσότερα στοιχεία που υπογραμμίζουν την επίδραση των υγιεινών διατροφικών συνηθειών στον καρδιαγγειακό κίνδυνο προέρχονται από μελέτες παρατήρησης. (9) Τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά μιας υγιεινής διατροφής είναι: τα κορεσμένα λιπαρά οξέα να αποτελούν το 10% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης και αντικατάσταση αυτών με πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, όσο το δυνατόν λιγότερα τρανσ-ακόρεστα λιπαρά οξέα (<1% της συνολικής ενεργειακής πρόσληψης), <5 g άλατος/ημέρα, 30-45 γραμμάρια ινών/ημέρα, 200 γρ. φρούτων/ημέρα, 200 γρ λαχανικών/ημέρα, κατανάλωση αλκοολούχων ποτών που περιορίζονται σε 2 ποτήρια/ημέρα (20 γρ. αλκοόλ/ημέρα)για τους άνδρες και ένα ποτήρι αλκοόλ/ημέρα (10 γρ/ημέρα) για τις γυναίκες. (9)
Η τακτική σωματική δραστηριότητα και αερόβια άσκηση σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων και οι οδηγίες προτείνουν 2,5-5 ώρες/εβδομάδα φυσικής δραστηριότητας τουλάχιστον μέτριας έντασης ή 1-2.5 ώρες/εβδομάδα έντονης άσκησης για έναν υγιή ενήλικα.
Σε ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή καρδιακή ανεπάρκεια η άσκηση πρέπει να είναι μέτριας ένταση αεροβια άσκηση 3 φορές/εβδομάδα με συνεδρίες διάρκειας 30 λεπτών. (4)
Η μείωση του σωματικού βάρους σε υπέρβαρους (ΔΜΣ 25-29.9 kg/ m2) και παχύσαρκους ασθενείς (ΔΜΣ.30 kg/m2), είναι επίσης σημαντική πτυχή της καρδιαγγειακής πρόληψης και συσχετίζεται με ευνοϊκή επίδραση σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου όπως η αρτηριακή πίεση, η δυσλιπιδαιμία και η αντίσταση στην ινσουλίνη. (4) Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει τα 94 εκατοστά της περιφέρειας της μέσης για τους άνδρες και τα 80 εκ. για τις γυναίκες ως όριο το οποίο δεν θα πρέπει να υπερβαίνεται και τα 102 εκ για τους άνδρες και 88 εκ. για τις γυναίκες ως όρια στα οποία η μείωση του βάρους συνιστάται. (10)
Η αυξημένη αρτηριακή πίεση είναι ίσως ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου. Σύμφωνα με τις οδηγίες για την υπέρταση που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα, η ΑΥ, ορίζεται ως συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ)≥ 140 mmHg,ή διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ)≥ 90 mmHg, ή ως λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως αυτή των ηλικιωμένων ή των νοσηλευόμενων ασθενών, τα όρια αυτά είναι πιο ευέλικτα. Πιο συγκεκριμένα, ως υπέρταση σταδίου 1, 2 και 3 ορίζεται ως συστολικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης 140-159, 160-179 και 180 mm Hg και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση 90-99, 100-109 και 110 mmHg αντίστοιχα. Η άμεση έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής συνιστάται σε ασθενείς με υπέρταση βαθμού 2 και 3 με οποιοδήποτε επίπεδο καρδιαγγειακού κινδύνου, αλλά συνιστάται επίσης σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο λόγω οργανικής βλάβης, διαβήτη, καρδιαγγειακής ή χρόνιας νεφροπάθειας. Σε ηλικιωμένους ασθενείς συνιστάται φαρμακευτική θεραπεία όταν η συστολική αρτηριακή πίεση είναι 160 mmHg. Σε κάθε περίπτωση, η τακτική μέτρηση αρτηριακής πίεσης 30’ μετά την αφύπνιση και 30’ πριν τον ύπνο συνιστάται σε όλους τους ασθενείς μετρίου, υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου. (4)
Η πρόληψη σε διαβητικούς ασθενείς είναι υψίστης σημασίας για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επιπλοκών. Το στοχευόμενο επίπεδο της HbA1c για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου σε διαβητικούς ασθενείς είναι <7%. Επίσης, η ήδη αναφερθείσα αρτηριακή πίεση πρέπει να είναι ρυθμισμένη σε επίπεδα <140/85 mmHg.
Τέλος, η μείωση των λιπιδίων είναι ένας άλλος σημαντικός στόχος στα πλαίσια πρόληψης των καρδιαγγειακών παθήσεων. Αυξημένη χοληστερόλη πλάσματος και της LDL χοληστερόλης αποτελούν τους βασικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης τους, ενώ το ίδιο ισχύει και για την υπερτριγλυκεριδαιμία και την χοληστερόλη HDL. Οι στατίνες αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας και έχουν αποδείξει ότι έχουν ευεργετική επίδραση στην καρδιαγγειακή νόσο. Οι στόχοι στην θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας είναι ως: ολική χοληστερόλη στο πλάσμα <190 mg/dl και LDL χοληστερόλη <115 mg/dl σε ασθενείς με χαμηλό ή μέτριο κίνδυνο, <LDL, 100 mg/dl σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και <70 mg/dl σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου. (4)
Βιβλιογραφία
Mahmood SS, Levy D, Vasan RS, Wang TJ. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):999-1008. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61752-3. Epub 2013 Sep 29. PMID: 24084292; PMCID: PMC4159698.
Lionis X. LI, Liotsi X., Papadaki M., Giannakopoulos G., Dimara A., Theodorakopoulou A., Kokkali S., Kontou B., Mavrogianni A., Peitsidou E., Spinthouri M., Toutouzas K., Xatzicharalampous E., Brotons C. Ανάπτυξη 13 κατευθυντηρίων οδηγιών Γενικής Ιατρικής για τη διαχείριση των πιο συχνών νοσημάτων και καταστάσεων υγείας στην ΠΦΥ. Crete, Greece2014
Genovesi S, Giussani M, Orlando A, Battaglino MG, Nava E, Parati G. Prevention of Cardiovascular Diseases in Children and Adolescents. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2019 Jun;26(3):191-197. doi: 10.1007/s40292-019-00316-6. Epub 2019 Apr 30. PMID: 31041682.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by presentatives of nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2012;33:1635–701.
Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121–37.
Van Camp G. Cardiovascular disease prevention. Acta Clin Belg. 2014 Dec;69(6):407-11. doi: 10.1179/2295333714Y.0000000069. Epub 2014 Aug 31. PMID: 25176558.
Kaptoge S, Di Angelantonio E, Lowe G, Pepys MB, Thompson SG, Collins R, et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease,stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet. 2010;375:132–40
Prescott E, Hippe M, Schnohr P, Hein HO, Vestbo J. Smoking and risk of myocardial infarction in women and men: longitudinal population study. BMJ. 1998;316:1043–7.
Sofi F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92:1189–96.
World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation. World Health Organization Technical Report Series, Report No. 894, 1998
