Η παγκόσμια ημέρα της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) εορτάστηκε φέτος στις 17 Νοεμβρίου, γεγονός που στέρησε στην παρτίδα μας μέρος της οφειλόμενης δημοσιότητας, κάτι που επιτάθηκε από την επικαιρότητα της COVID-19.
Θεόδωρος Βασιλακόπουλος
Καθηγητής Πνευμονολογίας και Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ, Διευθυντής Β’ Πνευμονολογικής Κλινικής και Κλινικής Εντατικής Θεραπείας Νοσοκομείου “Ερρίκος Ντυνάν”
Η ΧΑΠ είναι μία προοδευτική νόσος του αναπνευστικού με συστηματικές εκδηλώσεις που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί. Χαρακτηρίζεται από επιμένοντα συμπτώματα και επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως καπνό). Στο δυτικό κόσμο η νόσος οφείλεται στην καπνιστική συνήθεια σε ποσοστό περίπου 90%. Η ΧΑΠ όμως είναι ένα από τα συχνότερα αναπνευστικά νοσήματα, με επίπτωση 8-13% στους ενήλικες της Ευρώπης και της Β. Αμερικής, ενώ σχεδόν οι μισοί από τους ασθενείς που πάσχουν από ΧΑΠ παραμένουν αδιάγνωστοι, κύρια διότι δεν δίδουν σημασία στα συμπτώματά τους με τα οποία έχουν συνηθίσει να ζουν. Η επίπτωση της νόσου αυξάνεται με την ηλικία, ενώ η ΧΑΠ είναι η 3η αιτία θανάτου από το 2012 σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και ευθύνεται κάθε χρόνο για περισσότερους από τρία εκατομμύρια θανάτους στον πλανήτη μας (5,6% των θανάτων παγκοσμίως).
Η ΧΑΠ θεωρείται σήμερα θεραπεύσιμη με τη χρήση θεραπευτικών μεθόδων που βελτιώνουν την αναπνευστική λειτουργία και επιβραδύνουν ή ανακόπτουν την εξέλιξη της νόσου. Στόχοι της θεραπείας στη ΧΑΠ είναι η μείωση των συμπτωμάτων (με την ανακούφιση συμπτωμάτων, τη βελτίωση ικανότητας για άσκηση και τη βελτίωση γενικής κατάστασης υγείας) και η μείωση του κινδύνου (με την παρεμπόδιση εξέλιξης της νόσου, την πρόληψη και θεραπεία παροξύνσεων και τη μείωση θνητότητας).
Για να επιτευχθούν οι παραπάνω στόχοι χρησιμοποιείται ένας αλγόριθμος με 8 θεραπευτικές επιλογές:
Αποφυγή παραγόντων κινδύνου
Εμβολιασμός
Τακτική σωματική άσκηση – Πνευμονική αποκατάσταση
Φαρμακευτική θεραπεία
Μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία (Long Term Oxygen Therapy, LTOT)
Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός
Χειρουργικές επιλογές
Παρηγορητική θεραπεία
Θα περίμενε κανείς πως η διάγνωση της ΧΑΠ θα οδηγούσε στη διακοπή του καπνίσματος.
Η πραγματικότητα είναι τελείως διαφορετική, καθώς ένα εντυπωσιακά μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΧΑΠ συνεχίζει και καπνίζει. Πιο συγκεκριμένα, ασθενείς με ήπια ΧΑΠ συνεχίζουν και καπνίζουν σε ποσοστά 54-77%, ενώ ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ συνεχίζουν και καπνίζουν σε ποσοστά 38-51%.
Έχουν αναπτυχθεί συστήματα αξιολόγησης της ΧΑΠ και σύνθετες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Ωστόσο η διακοπή του καπνίσματος παραμένει η αποτελεσματικότερη παρέμβαση, που αλλάζει τη φυσική πορεία της νόσου. Οι ασθενείς με ΧΑΠ χρειάζονται περισσότερη υποστήριξη από τους καπνιστές που δεν πάσχουν από συνοδά νοσήματα και η παρέμβαση για τη διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να είναι υψηλής προτεραιότητας, καθώς είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία της νόσου. Με τη διακοπή καπνίσματος μειώνεται ο ρυθμός έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας σε ποσοστό ίδιο με αυτό των μη καπνιστών και έχουμε καλύτερη ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή. Έτσι μειώνεται η νοσηρότητα και η θνητότητα.
Στους ασθενείς με ΧΑΠ, ο συνδυασμός συμβουλευτικής και φαρμακευτικής θεραπείας είναι αποτελεσματικότερος από κάθε στρατηγική ξεχωριστά. Όλα τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη διακοπή καπνίσματος είναι ασφαλή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε ασθενείς με ΧΑΠ.
Αυτά είναι τα εξής:
Υποκατάστατα νικοτίνης (βραχείας και μακράς δράσης)-Nicotine Replacement Therapies (NRT’s), διάρκεια θεραπείας 8-12 εβδομάδες. Σε καπνιστές με μεγάλη εξάρτηση η θεραπεία μπορεί να παραταθεί για 6-12 μήνες
Βουπροπιόνη βραδείας αποδέσμευσης (SR, slow release) για 8-12 εβδομάδες
Βαρενικλίνη για 12 εβδομάδες-παράταση θεραπείας έως 6 μήνες
Σε ότι αφορά στην θεραπευτική αντιμετώπιση των συνεπειών της νόσου, δίδεται προτεραιότητα στην αντιμετώπιση της δύσπνοιας κατά πρώτο και κύριο λόγο. Έτσι συνιστώνται ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε όλες τις ομάδες ασθενών, οι ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων μακράς δράσης (LAMA) και / ή οι β2-αγωνιστές μακράς δράσης (LABAs). Η μεγιστοποίηση της βρογχοδιαστολής επιτεύχθηκε σε κάποιες ομάδες ασθενών με την συγχορήγηση και των δύο παραπάνω θεραπευτικών κατηγοριών (LABA/LAMA). Επιπλέον, υπήρξαν αρκετές μελέτες που έδειξαν ότι ο σταθερός συνδυασμός LABA/LAMA ήταν σε θέση να μειώσει τις παροξύνσεις.
Τα τελευταία έτη έχουν αθροιστεί επιστημονικά δεδομένα που ενισχύουν τον ρόλο της τριπλής θεραπείας στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ΧΑΠ. Με τον όρο τριπλή θεραπεία, εννοούμε την αντιμετώπιση της ΧΑΠ με τον συνδυασμό εισπνεόμενου κορτικοειδούς (ICS) και διπλής βρογχοδιαστολής, με μακράς δράσης εισπνεόμενο β2-διεγέρτη (LABA) και αντιχολινεργικό (LAMA). Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη έκδοση των συστάσεων της Global Initiative for COPD (GOLD), η αναβάθμιση της θεραπείας σε τριπλή αγωγή έχει ένδειξη σε ασθενείς, οι οποίοι εξακολουθούν να εμφανίζουν παροξύνσεις ή συμπτώματα παρά την αρχική θεραπεία με LABA/LAMA ή LABA/ICS. Στην περίπτωση της αναβάθμισης από την διπλή βρογχοδιαστολή, φαίνεται ότι η παρουσία ≥ 100 ηωσινοφίλων / μL στο αίμα μπορεί να προβλέψει μία προστατευτική επίδραση της προσθήκης ICS.
Η πανδημία του SARS-CoV-2 ελπίζουμε όλοι ότι αργά ή γρήγορα θα φύγει, η «επιδημία-πανδημία» της ΧΑΠ θα παραμείνει όμως όσο δεν σταματούμε την καπνιστική συνήθεια. Πρέπει να φροντίσουμε όσο καλύτερα γίνεται όσους ασθενείς μας πάσχουν από ΧΑΠ και ταυτόχρονα να προλάβουμε αν είναι δυνατόν κανένας νέος άνθρωπος να μην αναπτύξει ΧΑΠ στο μέλλον.
