Ελένη Περγάντου
Συντονίστρια Διευθύντρια, Κέντρο Αιμορροφιλίας για παιδιά και εφήβους/Μονάδα Αιμόστασης και Θρόμβωσης, Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία», Αθήνα
Η αιμορροφιλία είναι σπάνια φυλοσύνδετη διαταραχή του αίματος, πιο συγκεκριμένα της αιμόστασης, που μεταβιβάζεται μέσω του χρωμοσώματος Χ από τη μητέρα φορέα στα άρρενα τέκνα της. Οφείλεται σε δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια των παραγόντων πήξεως VIII (αιμορροφιλία Α) και IX (αιμορροφιλία Β). Η αιμορροφιλία Α είναι ο συχνότερος από τους δύο τύπους, ενώ η παγκόσμια επίπτωσή της αναφέρεται ως 1:5.000 γεννήσεις αγοριών.
Τα άτομα με αιμορροφιλία μπορεί να αιμορραγήσουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μετά από χειρουργική επέμβαση ή τραύμα. Επίσης, συχνά παρουσιάζουν «αυτόματες» (ή μετά από ελάχιστο τραυματισμό) αιμορραγίες στους μυς, στις αρθρώσεις και σε άλλα όργανα που μπορούν να γίνουν απειλητικές για τη ζωή. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την πιο πρόσφατη καταγραφή, υπολογίζονται περίπου 1.000 παιδιά και ενήλικοι με αιμορροφιλία.
Στα άτομα με αιμορροφιλία δεν είναι όλες οι αιμορραγίες απειλητικές για τη ζωή. Οι συνηθέστερες εκδηλώσεις είναι οι αιμορραγίες εντός των αρθρώσεων (αίμαρθρα), και οι αιμορραγίες εντός των μυών (αιματώματα). Οι συχνότερες εντοπίσεις των αιμάρθρων είναι στις ποδοκνημικές, στα γόνατα και στους αγκώνες. Αιμορραγία μπορεί, όμως, να συμβεί και σε οποιαδήποτε άρθρωση ή μυ. Επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες στην ίδια άρθρωση οδηγούν προοδευτικά, στις χρόνιες μόνιμες βλάβες της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας.
Η διάγνωση είναι απλή, όταν ο ασθενής απευθύνεται σε εξιδεικευμένο Κέντρο Αιμορροφιλίας, και γίνεται με μέτρηση του APTT και των επιπέδων των παραγόντων FVIII και FIX στο πλάσμα, με πηξιολογικές μεθόδους.
Στις οικογένειες με γνωστό κληρονομικό ιστορικό αιμορροφιλίας η διάγνωση γίνεται συνήθως στη βρεφική ηλικία, όταν η υποχρεωτική φορέας (μητέρα) απευθυνθεί στο Κέντρο Αιμορροφιλίας για έλεγχο του άρρενος τέκνου της. Η πιθανότητα μεταφοράς της υπεύθυνης μετάλλαξης από τη μητέρα προς κάθε άρρεν κύημα είναι 50% για κάθε κύηση. Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, λόγω της εφαρμογής του προγεννητικού ελέγχου στις γυναίκες–φορείς (ιδιαίτερα για τη βαριά αιμορροφιλία), στο 30-50% των νέων διαγνώσεων παιδιών με βαριά αιμορροφιλία δεν υπάρχει γνωστό οικογενειακό ιστορικό και αποδίδονται σε de novo μεταλλάξεις.
Η ήπια αιμορροφιλία μπορεί να παραμένει αδιάγνωστη μέχρι το παιδί να αποκτήσει την εμπειρία μεγάλης ή επιμένουσας αιμορραγίας, μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση. Έτσι, ενώ η διάγνωση της βαριάς αιμορροφιλίας γίνεται, συνήθως, σε ηλικίες 0-18 μηνών, η διάγνωση της ήπιας γίνεται, συνήθως, σε ηλικία >18 μηνών έως και την εφηβεία.
Προς το παρόν, η αιμορροφιλία δεν είναι ιάσιμη νόσος. Η τρέχουσα θεραπεία αφορά στην υποκατάσταση του ανεπαρκούντος παράγοντα (VIII ή IX) και συνίσταται σε ενδοφλέβια έγχυση συμπυκνώματος που περιέχει τον παράγοντα που ανεπαρκεί, επί ανάγκης ή προφυλακτικά. Η θεραπεία επί ανάγκης συνίσταται σε χορήγηση συμπυκνώματος όταν το αιμορραγικό επεισόδιο έχει, ήδη, συμβεί. Η θεραπεία αναχαιτίζει την αιμορραγία, ενώ το αίμα στην άρθρωση απορροφάται και, με τον τρόπο αυτό, περιορίζονται οι βλάβες, που προκαλούνται μέσω της εναπόθεσης αιμοσιδηρίνης στους αρθρικούς ιστούς. Από την άλλη πλευρά, η εφαρμογή προφυλακτικής θεραπείας παρεμποδίζει την εκδήλωση της αιμορραγίας και επομένως, των επιπτώσεων της (1).
Διαχρονικό πρόβλημα στη θεραπεία της αιμορροφιλίας αποτελεί η ανάγκη συχνών φλεβοκεντήσεων, τουλάχιστον 2-3 φορές την εβδομάδα, για την εφαρμογή επαρκούς προφύλαξης, λόγω του μικρού χρόνου ημίσειας ζωής των σκευασμάτων (8-12 ώρες).
Τα τελευταία χρόνια στην κλινική πρακτική χρησιμοποιούνται νέα βιοσυνθετικά σκευάσματα παραγόντων παρατεταμένης δράσης για ενδοφλέβια χορήγηση. Τα νέα σκευάσματα έχουν παρατεταμένο χρόνο ημισείας ζωής και μπορούν να χορηγηθούν σε προφυλακτικά σχήματα κάθε 3-5 ημέρες για την αιμορροφιλία Α και κάθε 7-15 ημέρες για την αιμορροφιλία Β. Επίσης, διατίθενται εναλλακτικά σκευάσματα για την αιμορροφιλία Α (μονοκλωνικά αντισώματα) για υποδόρια χορήγηση, που προάγουν τη διαδικασία της πήξης μέσω δημιουργίας συμπλόκου με τον παράγοντα IX, ενεργοποιώντας το μηχανισμό αιμόστασης, ενώ έχουν επίσης παρατεταμένο χρόνο δράσης. Οι νέες θεραπείες έχουν βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, ιδιαίτερα με βαριά αιμορροφιλία, ενώ επιπλέον διευκολύνουν τη συμμόρφωσή τους στα θεραπευτικά σχήματα, παρέχοντας στους ιατρούς τη δυνατότητα εξατομικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης (2).
Ελπιδοφόρο νέο για τον κόσμο της αιμορροφιλίας είναι οι ενδείξεις των τελευταίων χρόνων πως η γονιδιακή θεραπεία μπορεί να αποτελέσει γεγονός μέσα στα επόμενα χρόνια. Με τη γονιδιακή θεραπεία επιτυγχάνεται η συνεχής παραγωγή από τον ίδιο τον ασθενή των παραγόντων VIII ή IX, με τη μεταφορά στον οργανισμό ενός λειτουργικού γονιδίου που θα αντικαταστήσει το πάσχον και θα παρέχει οριστική ίαση (1,2). Σκοπός όλων των θεραπευτικών προσεγγίσεων είναι η πρόληψη των αιμάρθρων, κατ’ επέκταση της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, και της εκδήλωσης αναπηρίας, μετά τη 2η ή 3η δεκαετία της ζωής στα άτομα με αιμορροφιλία (3).
Σήμερα με την κατάλληλη θεραπεία, τα άτομα με αιμορροφιλία μπορούν να προσβλέπουν σε προσδόκιμο ζωής σχεδόν φυσιολογικό. Επίσης μπορούν να απολαμβάνουν μεγάλη ποικιλία αθλημάτων, όπως κολύμβηση και τρέξιμο. Εντούτοις, τα βίαια αθλήματα επαφής δεν συνιστώνται και πρέπει να αποφεύγονται (4,5).
Στα πιστοποιημένα Κέντρα Αιμορροφιλίας για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση του νοσήματος (Haemophilia Comprehensive Care Centre –HCCC), ένα από τα οποία είναι και το Κέντρο Αιμορροφιλικών παιδιών και εφήβων του Νοσοκομείου Παίδων «Αγία Σοφία» στην Αθήνα, εργάζεται εξειδικευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, και λειτουργεί ειδικό εργαστήριο για τη διάγνωση, την παρακολούθηση και την προγεννητική διάγνωση του νοσήματος. Επίσης, λειτουργούν ομάδες γονέων ή / και ασθενών, που προάγουν την κατανόηση των προβλημάτων και την αντιμετώπιση των ψυχολογικών επιπτώσεων της νόσου. Παράλληλα, οργανώνονται διατμηματικές ομάδες (με ψυχολόγους-ψυχιάτρους, φυσικοθεραπευτές-ορθοπεδικούς-ακτινοδιαγνώστες, αλλά και ιατρούς άλλων ειδικοτήτων, όπως παιδιάτρους ή παθολόγους) για την συνολική αντιμετώπιση της παθογένειας και των επιπτώσεων από την αιμορροφιλία. Στόχος όλων των ενεργειών είναι η εξασφάλιση καλύτερης ποιότητας ζωής, η εξάλειψη των βαρέων καταστάσεων και της αναπηρίας στα παιδιά και ενηλίκους με αιμορροφιλία, και η απόδοση στην κοινωνία ανθρώπων που δύνανται να λειτουργούν αυτόνομα και δημιουργικά.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Srivastava A, Santagostino E, Dougall A. et al.WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia. 2020; 26(Suppl 6):1–158. DOI: 10.1111/hae.14046.
Oldenburg J. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens, Blood. 2015 26; 125(13):2038-44. DOI: 10.1182/blood-2015-01-528414.
Pergantou H, Platokouki H, Matsinos G, Papakonstantinou O, Papadopoulos A, Xafaki P, Petratos D, Aronis S Assessment of the progression of haemophilic arthropathy in children Haemophilia (2010), 16, 124–129.
Ljung RCR. Prevention and Management of Bleeding Episodes in Children with Hemophilia. Pediatric Drugs. 2018; 455-464. DOI:10.1007/s40272-018-0307-z.
Yeung CHT, Santesso N, Pai M , et al Care models in the management of haemophilia: a systematic review Haemophilia 2016 Jul;22 Suppl 3(Suppl 3):31-40. doi: 10.1111/hae.13000.
