Νεότερα δεδομένα στην αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας τύπου 1 σε παιδιατρικούς ασθενείς

0

Η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία τύπου 1 (PH1) είναι μία σπάνια νόσος, με προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και είναι δυνητικά απειλητική για τη ζωή, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και αποτελεσματικά. Προκαλείται από την αυξημένη ενδογενή παραγωγή οξαλικού οξέος στο ήπαρ.

 

ΣτεφανίδηςΚωνσταντίνος Ι. Στεφανίδης

Διευθυντής Παιδονεφρολογικού Τμήματος, Παίδων «Μητέρα»

 

Η συσσώρευση του οξαλικού οξέος σε διάφορα όργανα προκαλεί τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Εκτός από την PH1, έχουν εντοπιστεί δύο άλλοι τύποι πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας (PH) που προκύπτουν από μεταλλάξεις σε διαφορετικά γονίδια. Η PH1 αντιπροσωπεύει περίπου το 80% των περιπτώσεων PH και έχει τη χειρότερη πρόγνωση.

Η επίπτωση της PH1 εκτιμάται ότι είναι περίπου 1 στις 120.000 γεννήσεις και ο επιπολασμός της είναι 1 έως 3 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού στη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη. Η ασθένεια είναι πιο διαδεδομένη σε ενδημικές περιοχές όπως στη Μέση Ανατολή και τη Βόρεια Αφρική. Η PH1 είναι συνήθως παιδιατρική νόσος, με τα συμπτώματα να εμφανίζονται για πρώτη φορά πριν από την ηλικία των 6 ετών σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Δυστυχώς, συχνά δε γίνεται έγκαιρη διάγνωση, συνήθως λόγω της ετερογένειας της κλινικής εικόνας.

Η PH1 είναι αποτέλεσμα της μετάλλαξης του γονιδίου της αμινοτρανσφεράσης της αλανίνης – γλυοξυλικού οξέως (AGT) που οδηγεί σε ελαττομένη δραστηριότητα του ενζύμου. Η μεγάλη ποικιλία του τύπου της υποκείμενης μετάλλαξης έχει ως αποτέλεσμα την ετερογένεια στην κλινική πορεία της νόσου. Η μειωμένη ή η απουσία δραστικότητα της AGT οδηγεί σε αδυναμία μετατροπής του γλυοξυλικού σε γλυκίνη με αποτέλεσμα την συσσώρευση γλυοξυλικού και την αυξημένη παραγωγή οξαλικού οξέως στο ήπαρ. Στους ασθενείς με PH1 διαπιστώνεται αύξηση των επιπέδων του οξαλικού οξέως πλάσματος και ούρων, όταν διατηρούν ικανοποιητική νεφρική λειτουργία (GFR>60 ml/min/1,73m2). Με την προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής τους λειτουργίας η διάγνωση γίνεται μόνο από την αύξηση των επιπέδων του οξαλικού πλάσματος.

Η υπερπαραγωγή οξαλικού του ήπατος, έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου και τη νεφρολιθίαση (πέτρες στους νεφρούς) ή/και τη νεφρασβέστωση (συσσώρευση οξαλικού οξέως στους νεφρούς). Αυτά τα ευρήματα πρέπει να αξιολογούνται έγκαιρα και να γίνεται η ορθή διερεύνηση για πιθανή PH1, ώστε να προληφθούν οι απώτερες μη αναστρέψιμες επιπλοκές. Σε μία επόμενη φάση προκαλείται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και προσβολή άλλων οργάνων, που ονομάζεται οξάλωση. Έτσι εμφανίζονται καρδιακές, οφθαλμικές, δερματικές και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου.

Με την έγκαιρη διάγνωση συνιστάται η χορήγηση αυξημένου όγκου υγρών (υπερενυδάτωση) και αναστολέων της κρυστάλλωσης, όπως είναι το κιτρικό κάλιο. Δυστυχώς, συχνά διαπιστώνονται προβλήματα συμμόρφωσης στη θεραπεία αυτή. Η χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών συχνά απαιτεί γαστροστομία ή τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα που έχει δυσμενή επίδραση στην ποιότητα της ζωής των ασθενών.

Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να είναι αποτελεσματική η χορήγηση μεγάλης δόσης πυριδοξίνης (βιταμίνης Β6), αν και δεν υπάρχουν επαρκείς μελέτες για τη μακρόχρονη αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυτής.

Η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης με αιμοκάθαρση ή χρόνια περιτοναϊκή κάθαρση είναι απαραίτητη για να επιζήσουν οι ασθενείς μέχρι να υποβληθούν σε μεταμόσχευση νεφρού ή συνδυασμένη μεταμόσχευση νεφρού και ήπατος. Για την πρόληψη της εμφάνισης τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας έχει προταθεί η προληπτική μεταμόσχευση ήπατος. Όμως η προληπτική ηπατική μεταμόσχευση εκθέτει τους ασθενείς σε σχετικό χειρουργικό κίνδυνο και σε πιθανές επιπλοκές της ανοσοκαταστολής.

Πριν από ένα χρόνο (Νοέμβριος 2020) εγκρίθηκε η χορήγηση τόσο από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) όσο και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA) η θεραπεία με τον παράγοντα ενδοκυττάριας γονιδιακής σίγασης Lumasiran. Πρόσφατα, στη χώρα μας παιδιά με ΡΗ1 στο Νοσοκομείο «Παίδων Μητέρα» υποβάλλονται σε αυτή τη θεραπεία.

Το Lumasiran είναι ένα δίκλωνο παρεμβαλλόμενο RNA (siRNA) που προκαλεί ελάττωση της σύνθεσης της πρωτεΐνης GO στο ήπαρ που έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση του γλυοξυλικού οξέως και την ελάττωση της παραγωγής οξαλικού οξέως. Στις κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι η χορήγηση Lumasiran είναι ασφαλής κα αποτελεσματική. Η θεραπεία αυτή θα συμβάλλει στην πρόληψη των επιπλοκών της PH1 και στη βελτίωση της πρόγνωσης. Όμως απαραίτητη προϋπόθεση παραμένει η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της νόσου.

 

Share.

About Author

Comments are closed.