Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία: Η σπάνια γενετική, νευρομυϊκή πάθηση και οι νέες θεραπείες

0

Η Νωτιαία Μυϊκή Ατροφία (ΝΜΑ) είναι σπάνια γενετική, νευρομυϊκή πάθηση που χαρακτηρίζεται από απώλεια κινητικών νευρώνων λόγω εκφύλισης των προσθίων κεράτων του Νωτιαίου Μυελού με αποτέλεσμα σοβαρή, επιδεινούμενη μυϊκή αδυναμία και ατροφία.

 

ΚότσαληςΧάρης Ι. Κότσαλης

Δρ. Νευρολόγος-Παιδονευρολόγος, Διευθυντής Νευρολογικής Κλινικής, Γ. Νοσοκομείο Παίδων Πεντέλης

 

Περιγράφεται για πρώτη φορά σε βρέφη από τους Werdnig (1891) και Hoffman (1893) και στη μορφή αυτή δίδεται το όνομα τους. Η νόσος οφείλεται στην έλλειψη παραγωγής της πρωτεΐνης SMN (Survival of Motor Neuron) η οποία κωδικοποιείται κυρίως από το γονίδιο SMN1 και λιγότερο από το SMN2 που βρίσκονται στο χρωμόσωμα 5q13. Κληρονομείται με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, αλλά πολλές περιπτώσεις οφείλονται σε de novo μεταλλάξεις. Η συχνότητα της νόσου υπολογίζεται σε ένα περιστατικό κάθε 10.000 γεννήσεις.

Κλινική Εικόνα και Διάγνωση

Ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης των συμπτωμάτων, την βαρύτητα και την εξέλιξη, διακρίνονται τρεις τύποι. Η ΝΜΑ Ι είναι η συχνότερη μορφή (45-50%) και εκδηλώνεται τους 3-6 πρώτους μήνες ζωής με γενικευμένη υποτονία και δυσκολία στη σίτιση και την αναπνοή. Από την αντικειμενική εξέταση διαπιστώνεται χαλαρή τετραπληγία με καταργημένα τενόντια αντανακλαστικά και δεσμιδώσεις στη γλώσσα. Ο θάνατος επέρχεται μεταξύ πρώτου και δευτέρου έτους ζωής.

Η ΝΜΑ ΙΙ (20-30%) εκδηλώνεται μεταξύ 8ου και 18ου μήνα ζωής και προσβάλλει κυρίως τα κάτω άκρα. Διαπιστώνεται χαλαρή παραπληγία με κατάργηση αντανακλάσεων. Το παιδί θα καθίσει αλλά δεν θα περπατήσει ποτέ και σταδιακά θα εγκατασταθούν συγκάμψεις των αρθρώσεων και μεγάλου βαθμού σκολίωση. Η ΝΜΑ ΙΙΙ (20-30%) εκδηλώνεται στην ηλικία των τριών ετών, η βάδιση έχει κατακτηθεί αλλά υπάρχει δυσκολία κυρίως στη ανάβαση σκάλας ή στην έγερση από την καθιστή θέση με συχνές πτώσεις και προοδευτική επιδείνωση που μπορεί σταδιακά να οδηγήσει σε πλήρη καθήλωση. Όταν τα συμπτώματα εμφανίζονται στην εμβρυική ηλικία η ΝΜΑ περιγράφεται ως τύπου 0 και ο θάνατος επέρχεται άμεσα, ενώ όταν εμφανιστούν μετά την ηλικία των τριάντα ετών ως τύπου ΙV και η εξέλιξη είναι βραδεία.

Η διάγνωση τίθεται από την κλινική εικόνα και τα αντικειμενικά ευρήματα και επιβεβαιώνεται με γονιδιακό έλεγχο.

botiaia muiki atrofia

Η αντιμετώπιση της νόσου έως πρόσφατα περιορίζονταν σε παρηγορητικές παρεμβάσεις με φυσικοθεραπείες, αναπνευστική και σιτιστική υποστήριξη και διορθωτικές ορθοπαιδικές επεμβάσεις. Σήμερα, διατίθενται φάρμακα τα οποία έχουν τροποποιήσει σημαντικά την εξέλιξη όλων των τύπων της ΝΜΑ.

Το Nusinersen (Spinraza) είναι το πρώτο φάρμακο που κυκλοφόρησε για την ΝΜΑ και από το οποίο υπάρχει μεγαλύτερη εμπειρία. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2016 και από τον EMA το 2017. Πρόκειται για ένα αντινοηματικό ολιγονουκλεοτίδιο (ASO) που ρυθμίζει το μάτισμα του SMN2 προ-αγγελιοφόρου RNA, με στόχο την αύξηση της ποσότητας της πλήρους μήκους πρωτεΐνης επιβίωσης του κινητικού νευρώνα (SMN), η οποία διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στη συντήρηση των κινητικών νευρώνων. Ενδείκνυται για όλους τους τύπους της νόσου και χορηγείται ενδοραχιαία. Από την έως τώρα χρήση του, ασθενείς με ΝΜΑ Ι έχουν επιβιώσει, έχουν αποφευχθεί επιπλοκές από το αναπνευστικό και αρκετοί ασθενείς που άρχισαν έγκαιρα τη θεραπεία ορθοστάτησαν. Στην τύπου ΙΙ η βάδιση είναι στόχος που επιτυγχάνεται και στην τύπου ΙΙΙ αποφεύγεται η επιδείνωση με επαρκή βελτίωση. Δεν έχουν παρατηρηθεί ανεπιθύμητες ενέργειες και είναι καλά ανεκτό από τους ασθενείς.

Το Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) εγκρίθηκε από τον FDA τον Μάιο του 2019. Περιέχει ένα λειτουργικό αντίγραφο του γονιδίου SMN1 παρέχοντας στον οργανισμό τη δυνατότητα να παράγει επαρκείς ποσότητες της πρωτεΐνης SMN αποκαθιστώντας έτσι τη νευρική λειτουργία. Ενδείκνυται για την ΝΜΑ τύπου 1 και σε κάποιες περιπτώσεις για την τύπου 2. Χορηγείται εφάπαξ ενδοφλεβίως. Το τελευταίο που κυκλοφόρησε είναι το Risdiplam (Evrysdi) το οποίο εγκρίθηκε από τον FDA τον Αύγουστο 2020 και από τον EMA τον Μάρτιο 2021 για ασθενείς άνω των 2 μηνών με διάγνωση Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας όλων των τύπων. Πρόκειται για παράγωγο της πυριδαζίνης που τροποποιεί το μάτισμα του SMN2 m-RNA με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης της λειτουργικής πρωτεΐνης SMN. Χορηγείται από το στόμα καθημερινά και ενδείκνυται για όλους τους τύπους της ΝΜΑ.

Οι νέες αυτές θεραπείες χωρίς να αποτελούν ριζική θεραπεία, έχουν τροποποιήσει σημαντικά την εξέλιξη της νόσου. Παρατείνεται το προσδόκιμο επιβίωσης και βελτιώνεται η ποιότητα ζωής, αποφεύγονται σημαντικές επιπλοκές από το αναπνευστικό και το πεπτικό, βελτιώνεται η κινητικότητα, αποφεύγονται ορθοπαιδικές επιπλοκές και κατακτάται ακόμη και η βάδιση όταν γίνει έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Για το λόγο αυτό η πρώιμη διάγνωση είναι σημαντική, για άμεση έναρξη θεραπείας.

 

Βιβλιογραφία

Nusinersen in Infantile-onset Spinal Muscular Atrophy: Results from Longer-term Treatment from the Open-label SHINE Extension Study. Castro D et al. American Academy of Neurology Annual Meeting, 2020

Longer-term Treatment With Nusinersen: Results in Later-onset Spinal Muscular Atrophy from the SHINE Study. Darras BT et al. American Academy of Neurology Annual Meeting, 2020

Gene Replacement Therapy for Symptomatic Spinal Muscular Atrophy Type 1: Final Results of the Phase III STR1VE-EU Study. Eugenio Mercuri et al. Presented at the 7th Conference of the European Academy of Neurology-virtual 2021, June 19-22,2021

Five-Year Extension Results of the Phase 1 START Trial of Onasemnogene Abeparvovec in Spinal Muscular Atrophy. Jerry R. et al. JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2021.1272 published online May 17, 2021.

Risdiplam-Treated Infants with Type 1 Spinal Muscular Atrophy versus Historical Controls. Darras et al. N Engl J Med 2021;385:427-35

Risdiplam in Type 1 Spinal Muscular Atrophy. Baranello et al. N Engl J Med 2021;384:915-23

 

 

Share.

About Author

Comments are closed.