Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση

0

Η Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση (ΙΠΙ) (Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF) αποτελεί μια ειδική μορφή χρόνιας νόσου του διάμεσου ιστού του πνεύμονα, που χαρακτηρίζεται από αντικατάσταση του φυσιολογικού πνευμονικού παρεγχύματος από ινώδη ιστό και προοδευτική ουλοποίηση του πνεύμονα. Όπως δηλώνει και ο όρος «ιδιοπαθής», πρόκειται για νόσο αγνώστου αιτιολογίας που δεν είναι λοιμώδης, ούτε κακοήθης. Ανήκει σε μια κατηγορία 500 περίπου νοσημάτων που λέγονται διάμεσες πνευμονοπάθειες.

 

ΤζουβελέκηςΑργύριος Τζουβελέκης

Αν. Καθηγητής Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Πνευμονολογικό Τμήμα

 

ΚατσαράςΜατθαίος Κατσαράς

Πνευμονολόγος, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Πνευμονολογικό Τμήμα

 

ΚαραμπιτσάκοςΘεόδωρος Καραμπιτσάκος

Πνευμονολόγος, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών, Πνευμονολογικό Τμήμα

 

Η νόσος προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών. Ο επιπολασμός της νόσου είναι περίπου 50 περιστατικά/100.000 πληθυσμού ενώ σε άτομα άνω των 60 ετών ο επιπολασμός ανέρχεται στα 90 περιστατικά/100.000 πληθυσμού. Περίπου 100.000 ασθενείς στις Ηνωμένες Πολιτείες και 80.000 έως 110.000 στην Ευρώπη πάσχουν από τη νόσο σήμερα, ενώ στην Ελλάδα οι ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση υπολογίζονται περί τις 2.000 με 3.000 [1].

Κλινική εικόνα

Οι ασθενείς εμφανίζονται συνήθως με δύσπνοια στην κόπωση, ξηρό βήχα και καταβολή δυνάμεων. Από την κλινική εξέταση, μπορεί να ανευρεθεί πληκτροδακτυλία, ενώ στην ακρόαση του θώρακα, χαρακτηριστικοί είναι οι λεπτοί τελοεισπνευστικοί, μη μουσικοί ρόγχοι τύπου “Velcro”, οι οποίοι μάλιστα μπορεί εμφανίζονται αρκετά πρώιμα στην φυσική πορεία της νόσου.

Παθογένεση

Η παθογένεια της ΙΠΙ παραμένει εν πολλοίς άγνωστη, παρά τη σημαντική ερευνητική πρόοδο των τελευταίων ετών. Επί του παρόντος, η αιτιολογία της θεωρείται πολυπαραγοντική. Η επικρατούσα παθογενετική θεωρία αναφέρει ότι η ΙΠΙ οφείλεται σε επαναλαμβανόμενα βλαπτικά ερεθίσματα που προκαλούν απόπτωση του επιθηλίου του πνεύμονα σε άτομα με γενετική προδιάθεση, και παθολογική επούλωση του εν λόγω τραύματος με υπερβολικό πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση ινοβλαστών, των κυττάρων που παράγουν κολλαγόνο και τελικά οδηγούν σε ουλοποίηση του πνευμονικού παρεγχύματος και σε έναν πνεύμονα που αδυνατεί να διαταθεί («φουσκώσει») προκειμένου να γεμίσει με αέρα και οξυγόνο (θεωρία των «πολλαπλών επιθέσεων-multiple hits theory») [2]. Τα βλαπτικά ερεθίσματα που έχουν ενοχοποιηθεί είναι ποικίλλα όπως κάπνισμα, ιογενείς λοιμώξεις, περιβαλλοντική και εργασιακή ρύπανση καθώς και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Διάγνωση

Για τη διάγνωση της ΙΠΙ απαιτείται, καταρχάς, η παρουσία του ακτινολογικού προτύπου της συνήθους διάμεσης πνευμονίας (UIP-usual interstitial pneumonia), στην αξονική τομογραφία θώρακος υψηλής ευκρίνειας, με τομές του 1 mm (ΗRCT). Το πρότυπο αυτό σχετίζεται με παρουσία δικτυωτού προτύπου με υποϋπεζωκοτική κατανομή –συχνά ετερογενής– ιδίως στις βάσεις, κηρήθρα με ή χωρίς βρογχιεκτασίες / βρογχιολεκτασίες εξ έλξεως (μη αναστρέψιμη διάταση των βρογχων και δημιουργία μεγάλων κύστεων που δεν συμμετέχουν στην ανταλλαγή των αερίων). Είναι αποδεκτή η ύπαρξη μικρής έκτασης περιοχών με διηθήματα θολής υάλου (ενδεικτική φλεγμονής του πνεύμονα που μοιάζει σαν «θολό τζάμι», ενώ πρέπει να απουσιάζουν ασύμβατα ευρήματα όπως οζίδια, μεγάλης έκτασης διάχυτες περιοχές θαμβής υάλου, και πυκνωτικές περιοχές. Κατά δεύτερον, απαιτείται ο αποκλεισμός άλλων αιτιών που οδηγούν σε αυτό το ακτινολογικό πρότυπο, όπως νοσήματα του συνδετικού ιστού (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), φάρμακα, περιβαλλοντικοί παράγοντες, ώστε να ονομαστεί η πνευμονική ίνωση ιδιοπαθής [3], [4], [5]. Σε αυτό σημαντική βοήθεια μπορεί να προσφέρει ο ανοσολογικός έλεγχος ορού και η βρογχοσκόπηση με λήψη βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (BAL). Η διενέργεια χειρουργικής βιοψίας πνεύμονα, δεδομένης της αυξημένης πιθανότητας να οδηγήσει σε παρόξυνση της νόσου, δεν συνιστάται όταν η διάγνωση της ΙΠΙ μπορεί να τεθεί μόνο από το ακτινολογικό πρότυπο βάσει της HRCT στο κατάλληλο κλινικό και ανοσολογικό προφίλ, παρά μόνο στις περιπτώσεις, στις οποίες, κατόπιν διεπιστημονικής συζήτησης, η διάγνωση εξακολουθεί να παραμένει αβέβαιη [6].

Θεραπεία

Όσον αφορά τη φαρμακευτική θεραπεία της ΙΠΙ, από το 2014, έχουν εγκριθεί από τον Food and Drug Administration (FDA) δύο αντιινωτικά σκευάσματα, η πιρφενιδόνη και η νιντεντανίμπη. Τα φάρμακα αυτά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τον ρυθμό έκπτωσης της αναπνευστικής λειτουργίας και επιβραδύνουν, χωρίς ωστόσο να σταματούν, την εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο τα συγκεκριμένα φάρμακα έχουν φανεί να διπλασιάζουν το προσδόκιμο επιβίωσης από 3-5 έτη σε 6-8 έτη από τη στιγμή της διάγνωσης. Η μοναδική αποτελεσματική θεραπεία της νόσου, η οποία έχει αποδειχθεί ότι επιμηκύνει σημαντικά την επιβίωση των ασθενών με ΙΠΙ, είναι η μεταμόσχευση πνεύμονα. Ωστόσο, αυτή ενδείκνυται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60 ετών και δεδομένης της ένδειας μοσχευμάτων, ως θεραπευτική επιλογή αφορά ελάχιστους ασθενείς. Άλλες θεραπείες του παρελθόντος, όπως αντιπηκτικά (π.χ. βαρφαρίνη), ιματινίμπη, ανταγωνιστές ενδοθηλίνης (αμπρισεντάνη), συνδυασμός i) αζαθειοπρίνης, ii) κορτικοειδών και iii) Ν-ακετυλοκυστεΐνης έχουν αποδειχθεί βλαπτικές και συνιστάται να αποφεύγονται. Υπάρχει, επίσης, σχετική αντένδειξη για τη χρήση αναστολέων φωσφοδιεστεράσης-5 (σιλδεναφίλη), διπλών ανταγωνιστών ενδοθηλίνης (μασιτεντάνη, μποσεντάνη) [7].

Αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπείας ασθενών με ΙΠΙ οφείλει να είναι ο έλεγχος και η αντιμετώπιση των συννοσηροτήτων. Συχνά, συνυπάρχει γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος, κατάθλιψη, καρδιαγγειακά νοσήματα και υπνική άπνοια. Πρέπει, επίσης, να υπάρχει αυξημένη επαγρύπνηση για την εμφάνιση καρκίνου πνεύμονα, καθώς αυτός παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 10% των ασθενών με ΙΠΙ [8].

Τέλος, καθίσταται αδήριτη η ανάγκη για την ανεύρεση νέων, αποτελεσματικών και λιγότερο τοξικών παραγόντων για τη θεραπεία της νόσου στο άμεσο μέλλον, ενώ αξίζει να τονισθεί η σημασία της παρακολούθησης των ασθενών με ΙΠΙ σε εξειδικευμένα κέντρα, με εμπειρία στις διάμεσες πνευμονοπάθειες, όπου επιπρόσθετα δίνεται η ευκαιρία για νέες θεραπείες στα πλαίσια κλινικών μελετών.

 

Βιβλιογραφία

Raghu, G., et al., An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med, 2011. 183(6): p. 788-824.

Sgalla, G., et al., Idiopathic pulmonary fibrosis: pathogenesis and management. Respir Res, 2018. 19(1): p. 32.

Raghu, G., et al., Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2018. 198(5): p. e44-e68.

Lynch, D.A., et al., Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med, 2018. 6(2): p. 138-153.

Martinez, F.J., et al., Idiopathic pulmonary fibrosis. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: p. 17074.

Hutchinson, J.P., et al., In-Hospital Mortality after Surgical Lung Biopsy for Interstitial Lung Disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med, 2016. 193(10): p. 1161-7.

Raghu, G., et al., An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 192(2): p. e3-19.

Karampitsakos, T., et al., Lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Pulm Pharmacol Ther, 2017. 45: p. 1-10.

 

Share.

About Author

Comments are closed.