Η ψωρίαση είναι χρόνιο, υποτροπιάζον αυτοάνοσο ή/και αυτοφλεγμονώδες μη μεταδοτικό νόσημα. Εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία και προσβάλλει εξίσου συχνά και τα δύο φύλα. Αφορά και παιδιά σε μικρό ποσοστό, το οποίο αυξάνει με την ηλικία. Ποσοστό 70% των ασθενών πάσχει από ήπια ψωρίαση, ενώ 30% από μέτρια ή σοβαρή. Ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν από ψωρίαση στην Ευρώπη είναι 15.000.000, ενώ στην Ελλάδα υπολογίζεται περίπου στις 223.000.
Βασιλική Χασάπη
Δερματολόγος – Αφροδισιολόγος, MD, MSc, PhD, Διευθύντρια Δερματολογικής – Αφροδισιολογικής Κλινικής Ε.Σ.Υ., Ν.A.Δ.Ν. «Ανδρέας Συγγρός»
Παθογένεια-Εκλυτικοί παράγοντες
Η ψωρίαση είναι πολυπαραγοντική νόσος και η εμφάνισή της αποτελεί συνάρτηση γενετικών, περιβαλλοντικών παραγόντων και μιας ειδικής ανοσολογικής απάντησης, που ακολουθείται από διαταραχή της κερατινοποίησης (ο κύκλος ζωής του επιδερμιδικού κυττάρου μειώνεται από 28 ημέρες σε μόλις 5-7 ημέρες με αποτέλεσμα την ατελή ωρίμανσή του), υπερπλασία των τριχοειδών και φλεγμονώδη διήθηση του χορίου. Έχει αποδειχθεί και οικογενής προδιάθεση της νόσου. Αναφέρεται θετικό οικογενειακό ιστορικό για τη νόσο περίπου στο 1/3 των ψωριασικών ασθενών. Συχνότερος γονιδιακός επίτοπος έχει προσδιορισθεί ο PSORS1, που είναι υπεύθυνος για την έκφραση μορίων του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας κλάσης Ι (ΜΗC I). Τα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας που σχετίζονται με τη νόσο είναι τα HLA-B13,-B17,-BW57,-CW6, ενώ το τελευταίο φαίνεται να είναι το ισχυρότερα συσχετιζόμενο και απαντάται στο 90% των ασθενών με πρώιμη έναρξη της νόσου. Περιβαλλοντικοί παράγοντες είναι καθοριστικοί, τόσο για την έναρξη της νόσου όσο και για περιόδους επιδείνωσης ή/ και υποτροπής της. Οι λοιμώξεις και συχνότερα οι στρεπτοκοκκικές αποτελούν έναν από τους συχνότερους εκλυτικούς παράγοντες και ιδίως για τα νέα άτομα. Ενδοκρινολογικοί παράγοντες (υπασβεστιαιμία, κύηση, ορμονοθεραπεία, κ.α.) φάρμακα (β-αποκλειστές, λίθιο, ιντερφερόνη, κ.α.) δερματικοί τραυματισμοί, ψυχική και συναισθηματική καταπόνηση (stress) μπορεί επίσης να συμβάλλουν στην πυροδότηση της νόσου. Η παχυσαρκία, το κάπνισμα και το αλκοόλ, αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης της ψωρίασης και επιπλέον αποτελούν παράγοντες που δυσχεραίνουν τη θεραπεία.
Ο παθογενετικός μηχανισμός της ψωρίασης είναι απόρροια δυναμικής αλληλεπίδρασης μεταξύ της έμφυτης και της επίκτητης ανοσίας, όπου ένας μεγάλος αριθμός κυττάρων εμπλεκόμενων τόσο στην αυτοανοσία όσο και στην αυτοφλεγμονή (Τ-λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, Natural Killer λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, κ.α) συμμετέχουν παράγοντας φλεγμονώδεις κυτοκίνες και προάγοντας τη φλεγμονή τόσο στο δέρμα όσο και συστηματικά. Ειδικότερα οι εκλυτικοί παράγοντες διεγείρουν τα δενδριτικά κύτταρα του δέρματος, τα οποία στη συνέχεια σηματοδοτούν τη διαφοροποίηση των Τ λεμφοκυττάρων σε Th1 και Τh17 κύτταρα. Στη διαδικασία της παραγωγής της ψωριασικής φλεγμονής βασικός ρυθμιστής είναι ο TNF (Tumor Necrosis Factor) παράγοντας, ο οποίος συμμετέχει τόσο στην ενεργοποίηση των δενδριτικών κυττάρων, στη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων όσο και την απάντηση και τον πολλαπλασιασμό των κερατινοκυττάρων στην ψωρίαση. Ένα ίσως περισσότερο ειδικό ανοσολογικό μονοπάτι στην παθογένεση της ψωρίασης φαίνεται ότι οδηγείται από την ιντερλευκίνη 23 (IL-23), η οποία διαφοροποιεί τα Τ κύτταρα σε Th17 (άξονας IL-23/Th-17), ενώ επιπλέον εκφράζεται και στα κύτταρα μνήμης (memory cells). Η παραγόμενη IL-17, τόσο από τα Th17 κύτταρα, όσο κι από άλλα φλεγμονώδη κύτταρα και κερατινοκύτταρα, έχει προέχοντα ρόλο στη ψωρίαση
Κλινική εικόνα-Διάγνωση
Η ψωρίαση παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα δερματικών εκδηλώσεων. Οι κύριες μορφές της είναι: κοινή κατά πλάκας (80-90% των περιπτώσεων), σταγονοειδής (κυρίως σε παιδιά και εφήβους, συχνά σαν επακόλουθο λοίμωξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού), ερυθροδερμική (η πιο σοβαρή μορφή της νόσου, 2% των περιπτώσεων) και φλυκταινώδης (γενικευμένη φλυκταινώδης, ακροφλυκταίνωση παλαμών-πελμάτων).
Ανάλογα με την ανατομική εντόπιση διακρίνονται διάφορες μορφές ψωρίασης: τριχωτού κεφαλής, πτυχών ή ανάστροφη, βλεννογόνων γεννητικών οργάνων, παλαμών-πελμάτων, ψωριασική ονυχία, ψωριασική αρθρίτιδα.
Η διάγνωση του νοσήματος είναι εύκολη, βασίζεται στην κλινική εικόνα και επί αμφιβολίας επιβεβαιώνεται με βιοψία δέρματος.
Ψωρίαση και συννοσηρότητες
Η ψωρίαση συσχετίζεται και με άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις. Ψωριασική αρθρίτιδα (έως 30% των ασθενών), νόσος Crohn, και ελκώδης κολίτιδα, παρατηρούνται συχνότερα σε ψωριασικούς ασθενείς σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, ενώ 10% των ασθενών παρουσιάζει οφθαλμικές διαταραχές όπως ραγοειδίτιδα, ιρίτιδα, επιπεφυκίτιδα. Έχει διαπιστωθεί επίσης αυξημένη συσχέτιση με μεταβολικό σύνδρομο, καρδιαγγειακές νόσους, κακοήθειες και κατάθλιψη, καταστάσεις που προσθέτουν επιπλέον «φορτίο» στους πάσχοντες, που γίνεται μεγαλύτερο σε αυτούς οι οποίοι παραμένουν αθεράπευτοι. Στη σύγχρονη εποχή στην ολιστική αντιμετώπιση των ασθενών με ψωρίαση απαραίτητα στη θεραπεία λαμβάνονται υπόψη όλες οι συνοσηρότητες του ασθενή.
Θεραπευτική Προσέγγιση
Η ψωρίαση ασκεί αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών και η θεραπεία της αποτελεί επιτακτική ανάγκη. Στο πεδίο των φαρμακευτικών θεραπειών, τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει πραγματική επανάσταση. Νέες αλλά και παλαιότερες τοπικές και συστηματικές θεραπείες είναι διαθέσιμες για την αντιμετώπισή της.
Τοπική θεραπεία
Μικρής έκτασης ψωρίαση στην οποία δεν συνυπάρχει αρθρίτιδα, μπορεί να θεραπευτεί με τοπικές θεραπείες. Τα τοπικά κορτικοστεροειδή αποτελούν τη βάση της τοπικής θεραπείας. Τα ανάλογα βιταμίνης D3 είναι αποτελεσματικά ως μονοθεραπεία, και σε συνδυασμό με τοπικά κορτικοστεροειδή. Οι τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης (τακρόλιμους, πιμεκρόλιμους) αν και δεν έχουν επίσημα ένδειξη για τη θεραπεία της ψωρίασης, σύμφωνα με κλινικές μελέτες έχουν φανεί αποτελεσματικά σε βλάβες στο πρόσωπο, στις πτυχές καθώς και στη θεραπεία στην παιδική ηλικία. Τα τοπικά ρετινοειδή (ταζαροτένη) χρησιμοποιούνται με επιτυχία. Χρησιμοποιούνται επίσης πίσσα, ανθραλίνη, κερατολυτικοί, ενυδατικοί και μαλακτικοί παράγοντες.
Φωτοθεραπεία
Οι φωτοθεραπείες είναι μέθοδος αντιμετώπισης με ελεγχόμενη έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία (UVB ή UVA) και θεωρείται αποτελεσματική στη θεραπεία της ψωρίασης. Η UVB διακρίνεται σε broad band (bb)και narrow band(nb)- UVB. Η φωτοχημειοθεραπεία (PUVA) συνίσταται στην από του στόματος χορήγηση ή τοπική εφαρμογή ψωραλενίων ακολουθούμενη από εκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία Α (UVA). Η φωτοχημειοθεραπεία συνδυάζεται άριστα με ρετινοειδή (Re-PUVA).
Συστηματική Θεραπεία
Ασθενείς με μεγάλης έκτασης ψωρίασης ή δύσκολες εντοπίσεις (π.χ. πρόσωπο, τριχωτό κεφαλής, πτυχές) συνύπαρξη ψωριασικής αρθρίτιδας και σοβαρές συνοσηρότητες πρέπει να αντιμετωπίζονται με συστηματικές θεραπείες, πάντα όμως προσαρμοσμένες στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους. Η κυκλοσπορίνη, η μεθοτρεξάτη και τα ρετινοειδή, αποτελούν τα παλαιότερα, κλασικά, παραδοσιακά φάρμακα, με αρκετούς περιορισμούς στη χρήση τους, αλλά και μεγάλη χρησιμότητα σε ειδικές μορφές της νόσου. Η Κυκλοσπορίνη, αναστολέας καλσινευρίνης, ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση. Δεν πρέπει να ξεπερνώνται δύο χρόνια συνεχούς χορήγησης. Η Μεθοτρεξάτη αποτελεί ανταγωνιστή του φυλλικού οξέος με καλή αποτελεσματικότητα στη ψωρίαση κατά πλάκας με ή χωρίς ψωριασική αρθρίτιδα ή ονυχία. Τα συστηματικά Ρετινοειδή, όπως η ασιτρετίνη χρησιμοποιούνται με πολύ καλή ανταπόκριση στην ερυθροδερμική και φλυκταινώδη μορφή της νόσου.
Οι μικρομοριακοί παράγοντες καθώς και οι βιολογικοί παράγοντες είναι τα νεότερα φάρμακα αντιμετώπισης της νόσου.
Η Απρεμιλάστη αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4, αποτελεί ένα νέο μικρομοριακό παράγοντα από του στόματος. Δρα μειώνοντας την παραγωγή πολλαπλών κυτοκινών, που εμπλέκονται στον παθογενετικό μηχανισμό της ψωρίασης και ενδείκνυται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας.
Οι βιολογικοί παράγοντες αποτελούν σημαντικές θεραπευτικές επιλογές για τη μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Οι κυριότερες βιολογικές θεραπείες περιλαμβάνουν τα: etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, brodalumab, certolizumab, ixekizumab, risankizumab, guselkumab. Σε ασθενείς με σοβαρή ψωρίαση, που δεν ανταποκρίνονται, ή έχουν αντένδειξη, ή δυσανεξία στις συμβατικές θεραπείες, μπορεί να χορηγηθεί βιολογική θεραπεία. Επίσης σε ειδικές περιπτώσεις (έκταση και βαρύτητα της νόσου, επίδραση στην ποιότητα ζωής, περιοχές επίμονες και ανθιστάμενες θεραπευτικά) μπορεί να χορηγηθούν βιολογικοί παράγοντες ως πρώτης γραμμής θεραπεία.
Το Etanercept είναι TNF-alpha αναστολέας και συστήνεται για ασθενείς άνω των έξι ετών με χρόνια, σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Το Infliximab είναι αναστολέας TNF-alfa, έχει ταχεία έναρξη δράσης και συνιστάται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Το Adalimumab είναι ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα με δραστικότητα κατά του TNF-α, χορηγείται σε ασθενείς άνω της ηλικίας των τεσσάρων ετών με χρόνια, σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Το Ustekinumab είναι ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που στοχεύει την ιντερλευκίνη IL -12 / IL-23 και ενδείκνυται για τη θεραπεία ασθενών άνω των έξι ετών με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας.
Το Secukinumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-IL-17A και ενδείκνυται για τη μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Το Brodalumab είναι ανασυνδυασμένο πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα που δεσμεύεται στην IL-17RA και ενδείκνυται για τη μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Στην ομάδα των αντι-IL-17 ανήκει και το ixekizumab ένα ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα αντι-IL17 immunoglobulin G4, για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες. Ένας καινούργιος, για τη δερματολογία, αναστολέας TNF, το Certolizumab Pegol, πεγκυλιωμένο ανθρωποποιημένο αντίσωμα, το 2018, εγκρίθηκε από το FDA για τη θεραπεία ενηλίκων με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση. Οι τελευταίοι βιολογικοί παράγοντες που έχουν εγκριθεί για την αντιμετώπιση της ψωρίασης στοχεύουν ειδικά την υπομονάδα ρ19 της IL-23 και είναι το Guselkumab, ένα μονοκλωνικό αντίσωμα λάμδα ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης G1 (IgG1/l), το Tildrakizumab ένα μονοκλωνικό αντίσωμα kappa ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης G1 (IgG1/k) και το Risankizumab ένα ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα ανοσοσφαιρίνης G1 (IgG1), το οποίο προσδένεται εκλεκτικά με υψηλή συγγένεια στην υπομονάδα p19 της IL-23.
Η χορήγηση των βιολογικών θεραπειών μπορεί να έχει αντενδείξεις καθώς και ανεπιθύμητες ενέργειες. Γι’ αυτό οι ασθενείς πρέπει να επιλέγονται σωστά, να παρακολουθούνται με τον ενδεικνυόμενο εργαστηριακό έλεγχο και οι θεραπείες να προσαρμόζονται ανάλογα.
Οι βιολογικοί παράγοντες μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό ταυτόχρονα με τοπική θεραπεία, φωτοθεραπεία, καθώς επίσης και κατά περίπτωση με συστηματική θεραπεία, σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα (μεθοτρεξάτη, ρετινοειδή).
Αν και οι νέες θεραπείες έχουν κατά πολύ διευκολύνει την κλινική πράξη και βελτιώσει την ποιότητα ζωής των ασθενών υπάρχουν ακόμη ανεκπλήρωτες ανάγκες τόσο για συστηματικές, όσο και για περισσότερο αποτελεσματικές τοπικές θεραπείες αλλά και για ευρύτερη ανάπτυξη και χρήση βιοομοειδών.
Η περαιτέρω αποσαφήνιση της παθογένειας της ψωρίασης αποτελεί τη βάση νέων θεραπευτικών στόχων, ώστε οι στοχεύουσες θεραπείες να διαθέτουν βέλτιστο προφίλ ασφάλειας και να εξασφαλίζουν μέγιστη αποτελεσματικότητα.
Καινούργιοι θεραπευτικοί παράγοντες όπως το mirikizumab, το bimekizumab, JAK αναστολείς όπως το tofacitinib, το filgotinib και το baricitinib, αναστολείς πρωτεϊνικής κινάσης C (ROCK2), η στόχευση του1-φωσφορικού υποδοχέα της σφιγγοσίνης 1 (S1PR1), αναστολείς Tyrosine Kinase 2 (TYK 2), τοπικοί αναστολείς RORγt ή RORc2 και τοπικοί αγωνιστές AhR (Tapinarof) βρίσκονται υπό μελέτη.
Στα πλαίσια της ολιστικής αντιμετώπισης του ασθενή, δεν πρέπει να παραβλέπεται ότι η ψωρίαση θεωρείται συστηματική νόσος και είναι απαραίτητο να αξιολογούνται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή και να εφαρμόζονται οι τέσσερεις αρχές της ιατρικής: απόδειξη, πρόληψη, εξατομικευμένη θεραπεία και συμμετοχή του ασθενή. Πρέπει να συστήνονται, όλα όσα μπορούν να προσφέρουν συνολικά στην υγεία, όπως η διακοπή του καπνίσματος, ο περιορισμός της χρήσης αλκοόλ και η ρύθμιση του σωματικού βάρους.
Η θεραπεία της ψωρίασης αποτελεί πεδίο συνεχούς έρευνας, καθώς ίαση της νόσου δεν φαίνεται πιθανή στο άμεσο μέλλον, όμως ο στόχος του πλήρως καθαρού δέρματος φαίνεται να επιτυγχάνεται με τις καινούργιες θεραπείες. Βελτιωμένη πρόσβαση στη φροντίδα και έγκαιρη παρέμβαση με συστηματική θεραπεία είναι προσεγγίσεις που συζητούνται όλο και περισσότερο, οδηγώντας σε καινοτόμες λύσεις και μεθοδολογίες έρευνας για την επίτευξη αυτού του στόχου. Το μέλλον στην αντιμετώπιση της νόσου διαγράφεται ευοίωνο.
Βιβλιογραφία
Psoriasis and Treatment: Past, Present and Future Aspects. Reid C and Griffiths CE Acta Derm Venereol 2020; 100: adv00032. doi: 10.2340/00015555-3386
Topical therapies for the treatment of plaque psoriasis: systematic review and network meta-analyses. Samarasekera EJet al, Br J Dermatol 2013; 168:954.
Treatment of psoriasis in adults. Steven R Feldman et al. Uptodate.Jan 2019.
Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of psoriasis. Robert P Dellavalle et al Uptodate. Dec 2018
British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. Smith CH et al. Br J Dermatol 2017
New Treatment Addressing the Pathogenesis of Psoriasis. Tokuyama M and Mabuchi T Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 7488; doi:10.3390/ijms21207488
Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Sbidian_E, Chaimani_A, Garcia-Doval_I, Doney_L, Dressler_C, Hua_C, Hughes_C, Naldi_L, Afach_S, Le Cleach_L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 1. Art. No.: CD011535. DOI: 10.1002/14651858.CD011535.pub3.
