Δημήτρης Ρίχτερ
MD, FESC, FAHA, Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών
Οι πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας το 2019, στις οποίες είχα τη τιμή να είμαι ανάμεσα στους συγγραφείς, επέφεραν μεγάλες αλλαγές στη καθημερινή κλινική πράξη. Οι οδηγίες αυτές υιοθετούνται άμεσα από τις καρδιολογικές εταιρίες όλων των Ευρωπαϊκών χωρών καθώς και από πολλές άλλες εταιρείες ειδικοτήτων. Η δημιουργία τους μαζί με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνσης αυξάνει σημαντικά την υιοθέτηση τους στις διάφορες χώρες και ειδικότητες.
Υπάρχουν διάφοροι τύποι δυσλιπιδαιμίας, με συνηθέστερο αυτόν που είναι αυξημένες η ολική χοληστερόλη και η LDL, ο οποίος αποτελεί και τον κύριο στόχο της φαρμακευτικής αγωγής. Ταυτόχρονα υπάρχει το μεταβολικό σύνδρομο, και μεμονωμένες μορφές, με παθολογική μόνο την HDL χοληστερόλη ή ιδιαίτερα αυξημένα μόνο τα τριγλυκερίδια.
Η χοληστερόλη λαμβάνεται με την τροφή, όμως παράγεται και στον οργανισμό σε αναλογία περίπου 1 προς 2. Η αυξημένη πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών οξέων, που βρίσκονται κυρίως σε ζωικά λίπη, όπως στο κόκκινο κρέας και στα λιπαρά τυριά, και η παχυσαρκία είναι συχνά αιτίες υπερχοληστεριναιμίας.
Δυστυχώς, η σημασία της υψηλής χοληστερόλης είναι ιδιαίτερα μεγάλη στις νεότερες ηλικιακές ομάδες (30-60 ετών) και σταδιακά υποχωρεί για να δώσει την πρώτη θέση, ως παράγοντα κινδύνου, στην υπέρταση. Στην Ελλάδα, τα τελευταία 20 έτη, η στεφανιαία νόσος αποτελεί σταθερά την πρώτη αιτία θανάτου, με σταθερή διαφορά από τη δεύτερη, που είναι τα νεοπλάσματα. Το 2001 είχαμε στην Ελλάδα 19.500 θανάτους από στεφανιαία νόσο.
Η ανάλυση πολλών μελετών έδειξε ότι κάθε φορά που μειωνόταν κατά 10% η LDL μειωνόταν κατά 22% η εμφάνιση στεφανιαίας νόσου σε 2 έως 5 έτη και κατά 25% μετά τα 5 έτη. Η παρέμβαση έπρεπε να έχει διάρκεια τουλάχιστον δύο ετών για να επιφέρει κλινικό όφελος. Αυτό σημαίνει ότι δεν αρκεί μια περιστασιακή δίαιτα ή χρήση φαρμάκων, η οποία θα βελτιώσει τις τιμές χοληστερόλης, εάν δεν έχει διάρκεια. Και η διάρκεια αυτή είναι συνήθως εφ’ όρου ζωής, ή τουλάχιστον για πολλές δεκαετίες. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι μόνον η μόνιμη και συστηματική αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας επιφέρει σημαντικά αποτελέσματα (τα οποία πολλές φορές είναι εντυπωσιακά) στη μείωση των εμφραγμάτων και των λοιπών μορφών στεφανιαίας καρδιοπάθειας.
Μολονότι βασικός στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι πάντα η LDL με όλους τους άλλους δείκτες να είναι δευτερεύοντες, έχουμε σημαντική αλλαγή στους στόχους αυτής.
Η λιποπρωτείνη α συνιστάται να μετρηθεί σε όλο το πληθυσμό μία φορά στη ζωή του, τα επίπεδα της καθορίζονται κληρονομικά, αυξημένα επίπεδα αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο και μολονότι δεν έχουμε φάρμακο για αυτήν ειδικά, μπορούμε να μειώσουμε τον συνολικό κίνδυνο των ασθενών αυτών με περαιτέρω μείωση LDL. Ο κίνδυνος ανεβαίνει από επίπεδα Lp(a) της τάξης των 50 mg/dl.
Εάν τα τριγλυκερίδια κάποιου ασθενή υπερβαίνουν τα 150 mg/dl είναι υψηλά και αν υπερβαίνουν τα 200 mg/dl είναι υποψήφιος για φαρμακευτική θεραπεία ανάλογα με το συνολικό του κίνδυνο. Φάρμακο πρώτης επιλογής για τη μείωσή τους είναι και πάλι οι στατίνες.
Όπως και στην Αμερική εισάγεται σαν δείκτης απεικόνισης της αθηρωμάτωσης πέραν του τρίπλεξ καρωτίδων ή αρτηριών κάτω άκρων και η ποσότητα ασβεστίου στην αξονική στεφανιογραφία. Όταν ανευρεθεί πλάκα στο τρίπλεξ η σημαντική ποσότητα ασβεστίου στην αξονική ο ασθενής αλλάζει κατηγορία κινδύνου και κατατάσσεται υψηλότερα.
Σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης (διαχωρισμός ο οποίος φθίνει περαιτέρω στις οδηγίες αυτές και οι ασθενείς χωρίζονται με βάση το κίνδυνο τους μόνο) ο στόχος της LDL πέφτει από 70 mg/dl σε 55 mg/dl. Σε ασθενείς που έχουν υποστεί δύο οξέα επεισόδια εντός διετίας (π.χ. δύο εμφράγματα ή ένα έμφραγμα και ένα εγκεφαλικό) ο στόχος πέφτει σε < 40 mg/dl.
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου έχουν νέο στόχο το 70 mg/dl αντί για 100mg/dl, και οι μετρίου κινδύνου 100 mg/dl αντί για 115 mg/dl.
Τα επιστημονικά δεδομένα που αποκτήσαμε στα χέρια μας τα τελευταία χρόνια, έδειξαν πως δεν υπάρχει χαμηλότερο όριο ασφαλείας στη χαμηλή LDL, αλλά ταυτόχρονα το όφελος από τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων μεγαλώνει όσο η LDL πέφτει πιο χαμηλά.
Σε φαρμακευτικό επίπεδο, αναβαθμίστηκε έντονα η χρήση εζετιμίμπης και συνιστάται πια σε συνδυασμό με υψηλής ισχύος στατίνη σε υψηλή δόση ολοένα και περισσότερο.
Ακόμη μεγάλη αναβάθμιση στη σύσταση για PCSK9 σε ασθενείς εκτός στόχου, κάτι που μετά τις τελευταίες επιτυχημένες μελέτες τους τα φάρμακα αυτά το δικαιούντο.
Τα όρια πέφτουν συνεχώς χαμηλότερα και πολλοί διαμαρτύρονται αν αυτό είναι φυσιολογικό και σωστό. Η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει που τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου, και όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο. Το όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά επιβεβαιώνεται συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη.
Όμως για να πετύχει ένα τόσο ανατρεπτικό εγχείρημα που αλλάζει παγιωμένες απόψεις των τελευταίων δεκαετιών χρειάζεται στήριξη, πέραν των κλινικών ιατρών, καταρχήν από τους φαρμακοποιούς που συνήθως έχουν σημαντικά περισσότερο χρόνο με τον ασθενή από τον ιατρό και η επιβεβαίωση ή η δημιουργία αμφιβολιών της συστηθείσας από την ιατρό αγωγής παίζει κρίσιμο ρόλο στη μελλοντική του συμμόρφωση και κατά δεύτερο και κυριότερο λόγο από τους βιοχημικούς-μικροβιολόγους οι οποίοι μέσω των φυσιολογικών τιμών και του διαχωρισμού φυσιολογικών και παθολογικών τιμών δημιουργούν το πρώτο έντονο αίσθημα ασφάλειας η μη του ασθενούς για το αν θα πρέπει να αναζητήσει περαιτέρω θεραπευτική συμβουλή. Κανένα τέτοιο εγχείρημα δεν θα πετύχει πραγματικά αν δεν υπάρξει συνέργεια και συμμαχία μεταξύ των διαφόρων πλευρών.
Υπέρταση
Σήμερα, σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες υπέρτασης του 2018 πιστεύεται ότι η ιδανική αρτηριακή πίεση δεν θα πρέπει να υπερβαίνει το όριο του 120/80 mmHg. Για να μην είμαστε όμως υπερτασικοί η πίεση θα πρέπει να είναι μικρότερη από 140 mmHg η συστολική και 90 mmHg η διαστολική.
Η αρτηριακή πίεση εξαρτάται πρακτικά από την καλή λειτουργία της καρδιάς και των νεφρών, καθώς και από την ελαστικότητα των τοιχωμάτων των αρτηριών. Στο 95% των περιπτώσεων χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Δηλαδή, πρόκειται για αρτηριακή πίεση χωρίς σαφή αιτιολογία.
Η αρτηριακή πίεση δεν είναι σταθερή κατά τη διάρκεια του 24ωρου, αλλά διακυμαίνεται αναλόγως της δραστηριότητας του κάθε ατόμου. Κατά τη σωματική άσκηση, την κίνηση, τη συγκίνηση και το στρες, η πίεση ανεβαίνει. Αντιθέτως, κατά την ανάπαυση ή τον βαθύ ύπνο ελαττώνεται. Κατά τις πρωινές ώρες (συγκεκριμένα, λίγο πριν από το ξύπνημα), συνήθως ανεβαίνει και διατηρείται υψηλή και αμέσως μετά απ’ αυτό.
Πολλές φορές, ακόμα και η θέα του γιατρού με την άσπρη μπλούζα προκαλεί σε πολλούς ασθενείς αύξηση της πίεσης, γεγονός το οποίο θεωρείται από πολλούς προστάδιο αρτηριακής υπέρτασης, έστω και αν ο εξεταζόμενος εν ηρεμία εμφανίζει φυσιολογική αρτηριακή πίεση.
Γενικά, η υπέρταση, σε οποιαδήποτε μορφή της, βλάπτει τις αρτηρίες, προκαλώντας στενώσεις ή ανευρύσματα, και κουράζει την καρδιά, με αποτέλεσμα να οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια.
Ένας από τους μύθους σχετικά με την υπέρταση είναι ότι προκαλεί συμπτώματα. Η αλήθεια είναι ότι σπάνια συμβαίνει αυτό. Δεν είναι τυχαίο που η υπέρταση ονομάζεται «σιωπηλός δολοφόνος».
Η συχνότητα
Σύμφωνα με δεδομένα από τον «Μήνα Χοληστερίνης» του ΕΛΙΚΑΡ, σε 50.000 ενήλικα άτομα στην Ελλάδα, το 25% παρουσιάζει υπέρταση. Και σύμφωνα με τη «Μελέτη Αττική» του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου το 37% των ανδρών και το 25% των γυναικών στη χώρα μας εμφανίζουν αυξημένες τιμές αρτηριακής πίεσης. Η συχνότητα της υπέρτασης αυξάνεται με την ηλικία.
Η θεραπεία
Αν κάποιος ασθενής είναι παχύσαρκος, θα πρέπει, πριν ή ταυτόχρονα (ανάλογα με τα επίπεδα υπέρτασης και τον συνολικό του κίνδυνο) με την απόφαση για λήψη οποιουδήποτε φαρμάκου, να χάσει σωματικό βάρος.
Η απώλεια σωματικού βάρους είναι αποτέλεσμα της σωματικής άσκησης και της σωστής δίαιτας, η οποία έχει επίκεντρο τη φυτική διατροφή, η οποία συμπληρώνεται με ψάρια και πουλερικά, αποκλείοντας τα γλυκά και τους υδατάνθρακες (ψωμί, πατάτες κ.λπ.).
Η σωστή διατροφή του υπερτασικού ασθενούς πρέπει να συμπληρώνεται με ελάττωση της πρόσληψης νατρίου, δηλαδή με ελάττωση του αλατιού και των αλμυρών φαγητών. Εξυπακούεται ότι, παράλληλα, πρέπει να αποφεύγεται η διατροφή με λιπαρές τροφές και οινοπνευματώδη, τα οποία αυξάνουν τη θερμιδική αξία των τροφών.
Τα φάρμακα
Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, που επιτυγχάνεται με τη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων, έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση των επιπλοκών της υπέρτασης και τη σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας.
Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αντιυπερτασικά φάρμακα είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, τα διουρητικά, οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης, οι β-αναστολείς, και χρησιμοποιούνται ακόμα σε ορισμένες περιπτώσεις παλαιότερα φάρμακα όπως οι α1-αναστολείς, τα κεντρικώς δρώντα φάρμακα κτλ.
Καθεμία από αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων έχει ξεχωριστό τρόπο δράσης, καθώς και τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις. Στους περισσότερους ασθενείς χρειάζονται (είτε αρχικά, είτε σε δεύτερο στάδιο) συνδυασμοί φαρμάκων, διότι σήμερα προτιμάμε περισσότερα φάρμακα σε χαμηλές δόσεις, παρά ένα στις υψηλότερες δυνατές, με τις πρώτες συνιστώμενες κατηγορίες να είναι οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ή οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, και τα διουρητικά.
Ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του ασθενούς επιλέγουμε σαν πρώτη γραμμή θεραπείας κάποια από τις κύριες φαρμακευτικές κατηγορίες.
Η πρόληψη
Ορισμένους από τους παράγοντες που συμβάλλουν στην εκδήλωση της αρτηριακής υπέρτασης δεν μπορούμε να τους επηρεάσουμε όπως την ηλικία και τα γονίδια μας .
Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν παράγοντες που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση και είναι αποκλειστικά στο χέρι μας να τους αντιμετωπίσουμε. Τέτοιοι παράγοντες είναι η υπερβολική κατανάλωση αλατιού, η αύξηση του σωματικού βάρους, η υπερβολική κατανάλωση ζωικών λιπών, το κάπνισμα, η έλλειψη σωματικής άσκησης, καθώς και οι έντονες ψυχικές καταπονήσεις –δηλαδή, το γνωστό σε όλους μας στρες.
Μία ζωή με χαμηλά επίπεδα πίεσης και λιπιδίων προσφέρει σημαντική προστασία από την εμφάνιση ενός καρδιαγγειακού επεισοδίου
