Γεώργιος Χειλάς
5η Πνευμονολογική Κλινική – ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»
Ανδριάνα Ι. Παπαϊωάννου
Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική – ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί. Χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα και μόνιμη μείωση της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων και που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα). Στις μέρες μας η ΧΑΠ είναι η 3η αιτία θανάτου παγκοσμίως1.
Oι παροξύνσεις είναι συμβάματα στη φυσική ιστορία της νόσου τα οποία χαρακτηρίζονται από επιδείνωση των συμπτωμάτων του ασθενούς πέρα από τη συνήθη καθημερινή διακύμανση, επιβαρύνουν σημαντικά τη συνολική κατάσταση της υγείας, έχουν αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής, στην έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας και στην επιβίωση και απαιτούν τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής1.
Ένας από τους βασικούς στόχους της θεραπείας της ΧΑΠ είναι η πρόληψη των παροξύνσεων1. Για την επίτευξη του επιστρατεύονται τόσο μη φαρμακευτικές όσο και φαρμακευτικές παρεμβάσεις, οι οποίες συνοψίζονται στον πίνακα 1. Οι βασικότερες αντιφλεγμονώδεις φαρμακευτικές παρεμβάσεις, που στοχεύουν στη μείωση των παροξύνσεων της ΧΑΠ, είναι η χρήση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών (ICS) και της ροφλουμιλάστης.
Eισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS)
Παρά το γεγονός ότι η φλεγμονή της Χρόνιας Αποφρακτικής πνευμονοπάθειας φαίνεται να μην ανταποκρίνεται στα κορτικοειδή, τα εισπνεόμενα κορτικοειδή (inhaled corticosteroids, ICS) κατέχουν κεντρικό ρόλο στη θεραπευτική επιλογή για την πρόληψη των παροξύνσεων της. Είναι ωστόσο σαφές ότι τα ICS μόνα τους δεν έχουν καμία αποτελεσματικότητα στους ασθενείς με ΧΑΠ και για το λόγο αυτό αποτελούν μόνο προσθήκη στη βρογχοδιασταλτική θεραπεία των ασθενών, είτε σαν συνδυασμός με μακράς δράσεως β2 διεγέρτες, είτε σαν τριπλή θεραπεία με την προσθήκη τους στη διπλή βρογχοδιαστολή με μακράς διάρκειας β2 διεγέρτη (LABA) και μακράς διάρκειας αντιχολινεργικό (LAMA).
Μελέτες έχουν δείξει ότι η προσθήκη ενός εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς σε έναν β2 διεγέρτη μακράς δράσεως μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των παροξύνσεων, ενώ ταυτόχρονα φαίνεται να βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και την ποιότητα ζωής των ασθενών, πιο αποτελεσματικά από τα επιμέρους συστατικά του συνδυασμού. Επιπλέον, η προσθήκη ενός εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς στη διπλή βρογχοδιαστολή (δημιουργώντας έτσι ένα τριπλό συνδυασμό LABA/LAMA/ICS), μειώνει σημαντικά τις παροξύνσεις συγκριτικά με τη διπλή βρογχοδιαστολή, ενώ συγχρόνως οδηγεί σε βελτίωση της ποιότητας ζωής, των συμπτωμάτων, της αναπνευστικής λειτουργίας καθώς και σε αύξηση της επιβίωσης των ασθενών έναντι του LABA/LAMA2,3.
Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή φαίνεται να έχουν καλύτερη αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ, που εμφανίζουν περιφερική ηωσινοφιλία και βιώνουν παροξύνσεις παρά τη λήψη μέγιστης βρογχοδιασταλτικής αγωγής4,5.
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των εισπνεόμενων στεροειδών περιλαμβάνουν τη στοματική μυκητίαση, τους εύκολους μωλωπισμούς, την οστεοπόρωση, την απορρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και την πνευμονία. Η τελευταία έχει προκαλέσει μεγάλη συζήτηση στο παρελθόν, ωστόσο η άποψη που επικρατεί είναι ότι τα περιστατικά πνευμονίας που σχετίζονται με τη χρήση των ICS συνήθως δεν είναι επικίνδυνα για τη ζωή, ενώ η σχέση κόστους οφέλους για τους ασθενείς που λαμβάνουν τα ICS με βάση τις προαναφερθείσες ενδείξεις είναι υπέρ της χρήσης τους5.
Ροφλουμιλάστη
Η ροφλουμιλάστη αποτελεί εκλεκτικό αναστολέα της φωσφοδιεστεράσης-4 (PDE4). O ρόλος των αναστολέων PDE-4 στη ΧΑΠ είναι εξαιρετικά σημαντικός καθώς οδηγούν στην καταστολή φλεγμονωδών και δομικών κυττάρων (ευρύ αντιφλεγμονώδες φάσμα)6.
H PDE4 υδρολύει και αδρανοποιεί εκλεκτικά το cAMP, του οποίου η ενδοκυττάρια επάρκεια έχει ισχυρά αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα: μειωμένη απελευθέρωση φλεγμονωδών μεσολαβητών από τα ουδετερόφιλα, μειωμένη απελευθέρωση κυτταροκινών, μειωμένη έκφραση πολλών φλεγμονωδών δεικτών στην επιφάνεια διαφόρων κυττάρων, καθώς και μειωμένη απόπτωση6.
Έτσι, η προσθήκη ροφλουμιλάστης σε ασθενείς με FEV1 < 50% pred, χρόνια βρογχίτιδα και συχνές παροξύνσεις βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και μειώνει τις παροξύνσεις (Evidence Α) και σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη ICS/LABA (Evidence A)7,8. Πρέπει πάντοτε να χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα βρογχοδιασταλτικό μακράς διάρκειας δράσης. Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι η ροφλουμιλάστη αποτελεί προς το παρόν το μόνο «φαρμακευτικό όπλο» που αντιμετωπίζει την 3η συνιστώσα της ΧΑΠ (πλην αεραγωγών και παρεγχύματος), δηλαδή τη συστηματική φλεγμονή.
Καθώς η πρόληψη των παροξύνσεων αποτελεί, όπως ήδη αναφέρθηκε, έναν από τους βασικούς στόχους της θεραπείας σε ασθενείς με ΧΑΠ, τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα αποτελούν βασικές θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς. Η επιλογή τους σαν προσθήκη στη θεραπεία πρέπει να στηρίζεται στις όποιες θεραπευτικές ανάγκες καθώς και στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά (φαινότυπο) του κάθε ασθενή προκειμένου να παράσχουν την μεγαλύτερη δυνατή αποτελεσματικότητα.
ΠΙΝΑΚΑΣ 1
Βρογχοδιασταλτικά LABAs, LAMAs, LAB/LAMA
Συνδυασμοί που περιέχουν ICS LABA+ICS
LABA+LAMA+ICS
Αντιφλεγμονώδη
(μη στεροειδή) Ροφλουμιλάστη
Αντιμικροβιακά-Αντιικά Εμβολιασμοί
Μακρολίδες (μακροχρόνια χορήγηση)
Βλεννορυθμιστικά NAC, Καρβοκυστεϊνη, Ερδοστεϊνη
Άλλα Διακοπή καπνίσματος
Πνευμονική αποκατάσταση
Θεραπεία μείωσης πνευμονικών όγκων
Βιταμίνη D
Μάσκα, συχνό πλύσιμο χεριών, ελαχιστοποίηση κοινωνικών επαφών
Βιβλιογραφία
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2022
Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80
Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. N Engl J Med 2020; 383: 35-48
Papaporfyriou A, Bakakos P, Hillas G, Papaioannou AI, Loukides S. Expert Rev Respir Med 2022; 16: 35-41
Papaioannou AI, Loukides S, Bakakos P, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020; 15: 2695-705
Wedzicha JA, Calverley PM, Rabe KF. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016; 11: 81-90
Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Lancet 2009; 374: 685-94
Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL, et al. Lancet 2009; 374: 695-703
