Δρ. Μανώλης Δερμιτζάκης
Νευρολόγος, υπεύθυνος (PI) κλινικών μελετών κεφαλαλγίας στην Γενική Κλινική Euromedica Θεσσαλονίκης
Η ημικρανία θα μπορούσε να θεωρηθεί μια παρεξηγημένη νευρολογική ασθένεια. Έχει περιγραφεί δυο χιλιάδες χρόνια πριν, δεν έχει λάβει όμως ως σήμερα την ανάλογη θέση ως ασθένεια στη συνείδηση του περισσότερου κόσμου, αλλά και των γιατρών. Πολλοί θεωρούν ότι είναι «απλά ένας πονοκέφαλος».
Ενώ, ήδη από τον 1ο αιώνα μ.Χ. ο σπουδαίος Έλληνας γιατρός Αρεταίος ο Καππαδόκης περιγράφει με ακρίβεια τα σωματικά και συναισθηματικά συμπτώματα της ημικρανίας (τότε ακόμη ονομάζονταν «ετεροκρανία»):
«…σε ορισμένες περιπτώσεις πονά ολόκληρο το κεφάλι, ή ο πόνος είναι άλλοτε στη δεξιά και άλλοτε στην αριστερή πλευρά, ή στο μέτωπο… Αυτό ονομάζεται ετεροκρανία, μια ασθένεια διόλου ήπια…. Προκαλεί οξέα και φοβερά συμπτώματα… ναυτία, εμετό χολώδους υλικού, κατάρρευση του πάσχοντα, υπάρχει επίσης υπερβολική νωθρότητα, βαρύ κεφάλι και ανησυχία, η ζωή γίνεται δυσβάσταχτο φορτίο, καθώς τρέχουν μακριά από το φως επειδή το σκοτάδι ανακουφίζει την πάθησή τους…»
Επίσης, γνωρίζουμε ότι δεν είναι μια σπάνια ασθένεια, με μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες να καταγράφουν επιπολασμό >10% στον γενικό πληθυσμό. Παρόλα αυτά, δεν υπήρχε, ως τώρα, κάποιο φάρμακο που να έχει σχεδιαστεί ειδικά για μια πιο ολική αντιμετώπιση της ημικρανίας. Τα τελευταία χρόνια όμως έχει υπάρξει μια άκρως θετική εξέλιξη στις νευροεπιστήμες και γενικότερα στην Ιατρική που είναι πρωτόγνωρη: κυκλοφόρησαν ειδικά φάρμακα για την αντιμετώπιση της ημικρανικής κρίσης και πρόσφατα μονοκλωνικά αντισώματα που είναι σχεδιασμένα μόνο για την πρόληψη της ημικρανίας.
Ορόσημο στην αντιμετώπισης του ημικρανικού πόνου ήταν η κυκλοφορία των τριπτανών αρχές της δεκαετίας του 90. Οι τριπτάνες είναι σεροτονινεργικοί αγωνιστές που δρουν κυρίως στους 5-HT1B/1D υποδοχείς του αγγειονευρώδους συστήματος του τριδύμου νεύρου, μειώνοντας τη διεγερσιμότητα των αμύελων C-νευρικών ινών και την έκκριση του CGRP. Το νευροπεπτίδιο CGRP, που εντοπίζεται στο γάγγλιο του τριδύμου νεύρου και στις νευρικές απολήξεις κρανιακών νεύρων, είναι γνωστό από το 1985 ότι παίζει σημαντικότατο ρόλο στην ημικρανική κρίση προκαλώντας αγγειοδιαστολή. Αποτελεί στόχο της αντιημικρανικής έρευνας τα τελευταία 20 έτη και θα αποτελεί και στο μέλλον.
Το 2012 είναι η επόμενη σημαντική στιγμή στην πρόληψη της ημικρανίας με την έγκριση της Αλλαντικής Τοξίνης τύπου Α για την αντιμετώπιση της χρόνιας ημικρανίας (σε ασθενείς δηλαδή που πονάνε τουλάχιστον 15 ημέρες κάθε μήνα). Υπάρχουν βέβαια φάρμακα όπως η τοπιραμάτη, η προπρανολόλη, η φλουναριζίνη κλπ. που χρησιμοποιούνται στην πρόληψη της ημικρανίας, αλλά δεν είναι σχεδιασμένα για αυτό τον λόγο και έχουν ενίοτε πολλές παρενέργειες. Η αλλαντική τοξίνη χορηγείται πλέον από τους ασφαλιστικούς φορείς για την χρόνια ημικρανία, δρα αναστέλλοντας προσυναπτικά την έκκριση του CGRP από τις τελικές νευρικές απολήξεις του τριδύμου νεύρου αλλά και των νεύρων στην πλάγια και στην οπίσθια επιφάνεια του κρανίου. Εγχέεται σε μέχρι 39 σημεία στο κρανίο βάσει πρωτοκόλλου κάθε τρεις μήνες.
Φτάνοντας στα δεδομένα των τελευταίων 2-3 ετών, αυτά αφορούν σε δυο κατηγορίες φαρμάκων: στα μονοκλωνικά αντισώματα (mAbs) έναντι CGRP για την πρόληψη της ημικρανίας και στα λεγόμενα μικρά μόρια (Ditans και Gepants) κυρίως για την αντιμετώπιση της κρίσης του ημικρανικού πόνου.
Τα mAbs είναι τέσσερα: τα τρία από αυτά (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) έχουν ως στόχο το ίδιο το νευροπεπτίδιο CGRP και ένα (erenumab) τους υποδοχείς του κυρίως στις Aδ-εμύελλες νευρικές ίνες. Το τελευταίο είναι πλήρως ανθρώπινο, ενώ τα πρώτα τρία ανθρωποποιημένα. Δρουν χωρίς να διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και εγχέονται υποδορίως κάθε 28 ημέρες εκτός από το eptinezumab που εγχέεται ενδοφλεβίως κάθε τρεις μήνες. Οι κλινικές μελέτες φάσης 3 (έγκρισης) των mAbs έδειξαν για όλα στατιστικά σημαντική μείωση στις μηνιαίες ημέρες κεφαλαλγίας και ημικρανίας σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, με ελάχιστες και μη σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες (μικρή αύξηση λοιμώξεων του ανωτέρου αναπνευστικού, πόνο στο σημείο έγχυσης, δυσκοιλιότητα κλπ). Έτσι, έλαβαν την ένδειξη από FDA και ΕΜΑ για την πρόληψη της ημικρανίας.
Όσον αφορά στα ditans (με κύριο εκπρόσωπο το Lasmiditan) είναι αγωνιστές του 5-ΗΤ1F υποδοχέα. Σε αντίθεση με τις τριπτάνες που έχουν αντένδειξη σε ασθενείς με καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου, τα ditans δεν δρουν αγγειοσυσπαστικά και δεν επηρεάζουν το καρωτιδικό σύστημα, ενώ είναι αποτελεσματικά στην οξεία αντιμετώπιση του ημικρανικού πόνου, όπως έδειξαν οι μελέτες έγκρισης και το Lasmiditan κυκλοφορεί ήδη στις ΗΠΑ.
Τα gepants δρουν επίσης εντελώς διαφορετικά από τις τριπτάνες, αλλά και από τα οπιούχα. Έχουν ως στόχο τους υποδοχείς του CGRP και λαμβάνονται per Os. Το Ubrogepant είναι το πρώτο gepant που κυκλοφορεί στις ΗΠΑ για την αντιμετώπιση του ημικρανικού πόνου, μετά από πετυχημένες κλινικές μελέτες. Δεν είναι σίγουρο ότι θα κυκλοφορήσει και στην ΕΕ. Ένα άλλο gepant, το Atogepant, ολοκλήρωσε τις μελέτες φάσης 2b/3 και σχεδιάζεται να χρησιμοποιηθεί στην πρόληψη της ημικρανίας.
Για όλα αυτά τα νέα και πολλά υποσχόμενα φάρμακα θα πρέπει ωστόσο να περιμένουμε πως θα γίνουν αποδεκτά σε σχέση με την αποζημίωση τους από τους ασφαλιστικούς φορείς αφού μιλάμε για ακριβά φάρμακα και για μια συχνή πάθηση. Στην χώρα μας εγκρίθηκε πολύ πρόσφατα το πρώτο mAbs και αναμένεται να ακολουθήσουν και άλλα νέα μόρια και αυτά είναι σίγουρα ευχάριστα νέα για τους ημικρανικούς ασθενείς που έχουν τόσο ταλαιπωρηθεί από την πάθησή τους.
