ΧΑΠ & Άσθμα: Μια συνεχής πρόκληση στη διάγνωση και αντιμετώπιση

0

Το επιστημονικό αφιέρωμα στα Αποφρακτικά Νοσήματα Πνεύμονα επιμελήθηκε ο κ. Στυλιανός Λουκίδης, Καθηγητής Πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος ΔΣ της ΕΠΕ

 

Στυλιανός Λουκίδης

Καθηγητής Πνευμονολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος ΔΣ της ΕΠΕ

 

 

Το βρογχικό άσθμα είναι μια χρονιά φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών η οποία χαρακτηρίζεται από διακυμάνσεις στην κλινική συμπτωματολογία καθώς και στο λειτουργικό έλεγχο των αεραγωγών.


O έλεγχος της νόσου του άσθματος είναι πολύ σημαντικός και είναι πραγματικά αυτή η συνιστώσα που καθορίζει την εξέλιξη της νόσου και τη φυσική της πορεία. Σε αντίθεση η βαρύτητα της νόσου καθορίζει πρακτικά την ανάγκη για ένα διαφορετικό επίπεδο θεραπείας στην αντιμετώπιση του. Παράλληλα όμως με την με τον έλεγχο της νόσου υπάρχει μια σημαντική συνιστώσα που λέγεται μελλοντικός κίνδυνος και πρακτικά αξιολογεί την επίπτωση των παροξύνσεων και τη μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών.

Η Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι και αυτή μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος πού όμως φαίνεται να έχει μια εξελισσόμενη κλινική πορεία. Εδώ, η βαρύτητα παίζει σημαντικό ρόλο μια και η έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας είναι συνυφασμένη με τη φυσική πορεία της νόσου. Φυσικά και εδώ υπάρχει μια οντότητα που ονομάζεται μελλοντικός κίνδυνος. Ο κίνδυνος αυτός που φαίνεται να είναι ανεξάρτητος της βαρύτητας σύμφωνα με τις οδηγίες αποτελείται από δύο συνιστώσες, που είναι οι και φυσικά η διαβάθμιση της συμπτωματολογίας. Πόσο όμως διαφορετική είναι η αξιολόγηση του κινδύνου σε σχέση με τη βαρύτητα; Είναι πραγματικά δύο ανεξάρτητες έννοιες; Κατά την προσωπική μου γνώμη είναι δύο ταυτόσημες έννοιες που όμως καθορίζουν την πορεία της νόσου παράλληλα αλλά με διαφορετικούς δρόμους.

Πόσο όμως αυτά τα 2 νοσήματα ταυτίζονται διαγνωστικά στην καθημερινή κλινική πράξη; Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος βασίζεται κυρίως στο ιστορικό, ενώ ο λειτουργικός έλεγχος του αναπνευστικού με κύριο εκπρόσωπο τη σπιρομέτρηση και την διαδικασία της προ και μετά βρογχοδιαστολής, είναι η απόλυτα τεκμηριωμένη εξέταση, που σε συνδυασμό με το κλινικό ιστορικό επιβεβαιώνει τη διάγνωση της νόσου. Η επιβεβαίωση αυτή έρχεται κυρίως από την αναστρεψιμότητα που παρατηρείται σε μικρό χρονικό διάστημα και αφορά κυρίως τον βίαια εκπνεόμενο όγκο στο ένα δευτερόλεπτο τον γνωστό FEV1. Η χρήση του ροόμετρου είναι μια χρήσιμη διαδικασία που όμως φαίνεται σήμερα να αφορά περισσότερο την ταυτοποίηση φαινοτύπων του άσθματος και λιγότερο τη διαγνωστική προσέγγιση της νόσου. Φυσικά μια μεγάλη διαγνωστική πρόκληση στο άσθμα αφορά κλινική συμπτωματολογία που δεν είναι τυπική της νόσου και φυσικά δεν συνοδεύεται από τη γνωστή αναστρεψιμότητα μετά βρογχοδιαστολής. Χαρακτηριστικό κλινικό παράδειγμα ο χρόνιος βήχας που πολλές φορές –χωρίς τεκμηρίωση– θεραπεύεται ως άσθμα παρόλο που δεν υπάρχει κανένα διαγνωστικό κριτήριο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η δοκιμασία βρογχικής πρόκλησης είναι μια σημαντική προσέγγιση μια και με αυτήν αξιολογείται ένα από τα χαρακτηριστικά της νόσου που είναι η βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Ανάλογη διαγνωστική προσέγγιση αφορά την πιθανότητα του άσθματος στην άσκηση που μπορεί να εμφανίζεται και σε επαγγελματίες αθλητές με κύρια διαγνωστική προσέγγιση αυτή της πρόκλησης που έχει όμως σαν υπόστρωμα τη δοκιμασία άσκησης.

Στη ΧΑΠ η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου εξακολουθεί να βασίζεται σε μια τριάδα που η κάθε παράμετρος της αλληλοσυμπληρώνει την άλλη: Κλινικό ιστορικό-προδιαθεσικός παράγοντας-σπιρομέτρηση στην οποία καταδεικνύεται απόφραξη των αεραγωγών. Θα πρέπει να ξεπεράσουμε δύο σημαντικές συνιστώσες που αφορούν τη ΧΑΠ: Την υπερδιάγνωση και την υποδιάγνωση της νόσου. Επιμένω σε αυτές τις δύο συνιστώσες διότι πραγματικά πολλές φορές η νόσος διαγιγνώσκεται μόνο με την κλινική συμπτωματολογία, ενώ η ίδια της η ορολογία έχει τον χαρακτήρα που ονομάζεται αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Πρέπει λοιπόν να πούμε ότι ευρήματα από την κλινική συμπτωματολογία χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα και ουσιαστικά χωρίς τεκμηριωμένη απόφραξη από τη σπιρομέτρηση αποτελούν υποθέσεις και όχι διαγνωστική επιβεβαίωση της ΧΑΠ. Φυσικά, σήμερα γίνεται πολύ λόγος στη βιβλιογραφία για αυτό που ονομάζουμε ΧΑΠ σε κίνδυνο που ουσιαστικά περιγράφει κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα που είναι συμβατά με ΧΑΠ. Η ταυτοποίηση αυτής της κλινικής-απεικονιστικής οντότητας είναι σημαντική για την παρακολούθηση του ασθενούς αλλά δεν είναι διάγνωση της ΧΑΠ.

Πόσο κοινές είναι όμως οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για τα δύο αποφρακτικά νοσήματα; Θα έλεγε κανείς ότι έχουν πάρα πολλά κοινά στοιχεία αλλά ταυτόχρονα και πάρα πολλές διαφορές. Αν ξεκινήσει κανείς από το θέμα της πρόληψης θα δει ότι πρακτικά η πρόληψη για τη ΧΑΠ βασίζεται κυρίως στη διακοπή του καπνίσματος ή και στην ποτέ έναρξη αυτού. Παράλληλα, οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις στη ΧΑΠ βασίζονται στους ετήσιους ή και στους εφάπαξ εμβολιασμός και στη συστηματική φυσική δραστηριότητα. Σε επίπεδο πρόληψης στο άσθμα ίσως το βασικό κομμάτι να βρίσκεται στην παιδική ηλικία (αποφυγή ιογενών λοιμώξεων, υγιεινή υπόθεση, έκθεση σε αλλεργιογόνα, συνήθειες της μητέρας) μια και παρεμβάσεις σε αυτό το επίπεδο μπορεί να αλλάξουν τη φυσική πορεία της νόσου.

Αν θέλει κανείς να αποτιμήσει σήμερα τις θεραπευτικές παρεμβάσεις για τα δύο νοσήματα θα πει ότι αυτές που αφορούν το βρογχικό άσθμα και ειδικά τις σοβαρές μορφές της νόσου και βασίζονται στην εφαρμογή των βιολογικών παραγόντων, ίσως να είναι και οι μοναδικές που μπορεί να αλλάξουν όχι μόνο τη βαρύτητα αλλά και τη φυσική πορεία της νόσου. Από την άλλη πλευρά παρεμβάσεις στη ΧΑΠ (τριπλοί συνδυασμοί, β2 μακράς, αντιχολινεργικών μακράς και εισπνεόμενων στεροειδών) με συγκεκριμένο φαινοτυπικό και ενδοτυπικό μηχανισμό (συχνός παροξυντής με περιφερική ηωσινοφιλία) μπορεί να επηρεάσουν μια συνιστώσα της νόσου που πραγματικά δεν φαίνεται να επηρεάζεται από τις μέχρι τώρα παρεμβάσεις στις διάφορες μελέτες: τη θνητότητα.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

https://ginasthma.org/2023-gina-main-report/

2023 GOLD Report

Louis R, Satia I, Ojanguren I, Schleich F, Bonini M, Tonia T, Rigau D, Ten Brinke A, Buhl R, Loukides S, Kocks JWH, Boulet LP, Bourdin A, Coleman C, Needham K, Thomas M, Idzko M, Papi A, Porsbjerg C, Schuermans D, Soriano JB, Usmani OS. European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. doi: 10.1183/13993003.01585-2021

Brusselle GG, Koppelman GH.Biologic Therapies for Severe Asthma. N Engl J Med. 2022 Jan 13;386(2):157-171. doi: 10.1056/NEJMra2032506.

Han MK, Agusti A, Celli BR, Criner GJ, Halpin DMG, Roche N, Papi A, Stockley RA, Wedzicha J, Vogelmeier CF.From GOLD 0 to Pre-COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Feb 15;203(4):414-423. doi: 10.1164/rccm.202008-3328P

Share.

About Author

JP Communications

Comments are closed.